殘余瘤大小對Ⅲc～Ⅳ期卵巢透明細胞癌患者預后的影響

汪 洋 蔡紅兵

卵巢透明細胞癌是卵巢上皮性腫瘤的一種類型，發病率較低，占上皮性卵巢癌5%～25%[1]，具有發病年齡輕、易合并子宮內膜異位癥和靜脈血栓栓塞癥等特征[2-3]。卵巢透明細胞癌早期患者預后較漿液性卵巢癌好，晚期患者預后較后者差[4]。目前關于漿液性卵巢癌滿意減瘤的標準為殘余瘤≤1 cm，但由于卵巢透明細胞癌更易發生化療耐藥，故不清楚上述滿意減瘤標準是否也適用于卵巢透明細胞癌患者[5-6]。因此本文的目的在于探討殘余瘤大小對晚期卵巢透明細胞癌患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年12月至2018年9月在武漢大學中南醫院進行治療的卵巢透明細胞癌患者。納入標準：腫瘤類型為卵巢透明細胞癌，FIGO分期為Ⅲc～Ⅳ期，均行手術治療且術后行化療，臨床病理資料和隨訪信息齊全。排除標準：合并其他腫瘤。通過篩選，符合條件者共有42例。收集的臨床病理資料包括年齡、產次、子宮內膜異位癥、腹水、淋巴結切除狀態、FIGO分期、術后殘余瘤大小、化療周期和無鉑間期(platinum-free interval，PFI)。

1.2 隨訪

全部患者均從手術日開始計算生存時間，隨訪截止時間為2018年12月31日。觀察終點事件為患者復發、死亡或研究截止時間。本研究納入的患者均未失訪，中位隨訪時間19(3～70)個月。無進展生存(progression-free survival,PFS)定義為從手術日到進展、復發或研究截止時間，總生存(overall survival,OS)定義為手術日到患者死亡或研究截止日期。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者的臨床特征

最終納入本研究的患者共42名，中位年齡為52歲，其中術后無殘余瘤、殘余瘤≤1 cm和>1 cm的患者分別12例、18例和12例，有27例患者進行淋巴結切除，6名患者合并子宮內膜異位癥，<6和≥6個周期化療的患者分別為20例和22例。將患者按照殘余瘤大小分為3組：無殘余瘤、殘余瘤≤1 cm和殘余瘤>1 cm，并對這3組患者的臨床特征進行比較，發現在殘余瘤的的患者中，PFI短于6個月所占的比例較無殘余瘤者高，表明更易發生化療耐藥(P=0.015)，其他特征的分布無統計學差異。見表1。

2.2 殘余瘤大小與患者預后的關系

無殘余瘤、殘余瘤≤1 cm及殘余瘤>1 cm的患者OS分別為(31.8±16.3)月、(20.8±13.1)月和(13.5±9.83)月(P=0.006)，3年OS率分別為60.2%、10.7%和0.0%(P=0.023),其中無殘余瘤和殘余瘤≤1 cm組間的預后存在統計學差異(P=0.042)，殘余瘤≤1 cm和殘余瘤>1 cm組別間預后無統計學差異(P=0.263)。3組患者的PFS分別為(25.1±13.0)月、(12.9±8.8)月和(8.5±5.9)月(P=0.000)，1年PFS率分別為75.0%、44.3%和25.0%(P=0.000),且任意2組間均存在統計學差異(P<0.05)。見圖1。

表1 患者的臨床特征比較/例

2.3 影響患者預后的單因素和多因素分析

COX單因素分析，發現影響患者OS和PFS的因素均為殘余瘤和PFI，見表2。COX多因素分析發現，PFI是影響患者OS的獨立危險因素，而殘余瘤和PFI是影響患者PFS的獨立危險因素，見表3。

3 討論

卵巢透明細胞癌是上皮性卵巢癌的一種類型，它在基因、代謝和免疫等方面不同于其他卵巢癌類型，盡管如此，它們主要的治療手段均為手術加化療[7-8]。晚期卵巢透明細胞癌患者較漿液性卵巢癌更易發生化療耐藥，因此該類患者預后也更差[2]。殘余瘤是影響腫瘤患者預后的重要因素，研究表明術后存在殘余瘤可能影響患者的化療效果[9]。因此，本文探討了殘余瘤大小與Ⅲc～Ⅳ期卵巢透明細胞癌患者預后間的關系。

圖1 殘余瘤大小與患者預后的關系

表2 COX單因素分析影響患者預后的危險因素

表3 COX多因素分析影響患者預后的獨立危險因素

本研究發現，無殘余瘤的卵巢透明細胞癌患者PFS和OS明顯好于有殘余瘤者，殘余瘤≤1 cm與殘余瘤>1 cm的患者間PFS存在差異(P=0.022)，但對于OS而言，不論殘余瘤是否大于1 cm，患者的3年OS率無差異(P=0.263)，這表明殘余瘤≤1 cm雖可提高患者的PFS，但對患者總生存時間的延長無意義。對患者的臨床特征進行卡方分析，發現術后存在殘余瘤的患者，更易發生化療耐藥(PFI<6 m)，且PFI本身也是影響患者預后的重要因素[10]。隨后行單因素分析發現殘余瘤和無鉑間期均可影響患者OS和PFS；COX多因素分析發現PFI是影響患者OS的獨立危險因素，而影響患者PFS的獨立危險因素為殘余瘤和PFI。上述結果提示，漿液性卵巢癌滿意減瘤的標準不適用于Ⅲc～Ⅳ期的卵巢透明細胞癌患者，這可能由于卵巢透明細胞癌本身更易發生化療耐藥，且殘余瘤的存在亦會影響患者的化療效果，最終導致有殘余瘤的卵巢透明細胞癌患者預后明顯差于無殘余瘤者[2,9]。

由于殘余瘤有無是影響Ⅲc～Ⅳ期的卵巢透明細胞癌患者總生存時間的重要因素，若能在術前對殘余瘤有無進行較好的預測，則可指導患者進行更好的個性化治療，如新輔助化療加間歇性腫瘤細胞減滅術(Interval debulking surgery)或直接行腫瘤細胞減滅術(Primary debulking surgery)。目前預測卵巢癌患者術后殘余瘤有無的指標較少，且預測能力有限，如腹腔鏡評分和CT預測指數評分，因此需要繼續挖掘有較好預測能力的術前標志物[11-12]。

綜上所述，Ⅲc～Ⅳ期卵巢透明細胞癌患者術后只有達到無殘余瘤時才能提高患者總生存期。本文是回顧性研究，且樣本量較少，需要進行前瞻性或更大樣本量的研究來驗證本研究的結論。