地佐辛聯合舒芬太尼用于食管癌根治術術后鎮痛的臨床療效

臧 波 范 捷 韓春芝

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，據統計，其發病率和死亡率在我國均居首位，且高發于老年患者[1]。目前食管癌臨床治療以根治術為主，但手術創傷大、時間長，術后疼痛明顯。研究表明，手術創傷疼痛可明顯引起患者發生應激炎癥反應，兒茶酚胺、皮質醇等代謝明顯加快，不利于患者術后鎮痛及傷口愈合[2]，因此，術后有效鎮痛對于患者術后恢復至關重要。舒芬太尼是目前臨床常用的阿片類鎮痛劑，可通過作用μ受體阻滯痛覺信息傳導，是目前國內外鎮痛效應最明顯的鎮痛藥物之一[3]，然而臨床研究表明，老年患者單獨使用舒芬太尼用于術后鎮痛易在體內積蓄，從而引發呼吸抑制和鎮靜過度等不良事件[4]。地佐辛屬于苯嗎啡烷類衍生物，是通過作用阿片類受體的混合激動-拮抗劑，目前已廣泛應用于臨床麻醉[5]。目前地佐辛聯合舒芬太尼用于術后鎮痛的報道已經很多，但是用于食管癌根治術的研究鮮少。本研究以在本院進行食管癌根治術的食管癌患者為研究對象，通過比較患者術后鎮痛效果及機體炎癥反應探討地佐辛聯合舒芬太尼用于食管癌根治術后的臨床療效，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2018年3月在我院行食管癌根治術的食管癌患者98例，所有患者麻醉級別均符合ASA(美國麻醉醫師協會)Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：患有凝血功能障礙患者；患有嚴重心肝腎功能疾病患者；對藥物過敏患者。所有患者均對本研究知情同意且經過醫院倫理委員會同意。所有患者按照隨機數字法分為2組，對照組49例患者，觀察組49例患者。

1.2 鎮痛方法

所有患者均行食管癌根治術，術中接受全身麻醉，手術結束前10 min結束輸注麻醉藥物并且連接靜脈自控鎮痛泵，其中對照組泵入舒芬太尼：將2.0 μg/kg舒芬太尼劑量溶于100 ml生理鹽水中，首次給予1 ml單次負荷劑量，之后維持2.0 ml/h恒速泵入。觀察組患者術后接受地佐辛聯合舒芬太尼鎮痛：將0.4 mg/kg地佐辛和1.0 μg/kg舒芬太尼溶于100 ml生理鹽水中，給予單次負荷劑量1 ml，之后2.0 ml/h恒速泵入。

1.3 觀察指標

比較2組患者術后鎮痛VAS評分以及鎮靜Ramsay評分以及術后使用鎮痛泵的有效按壓次數。采用酶聯免疫印跡法分別檢測2組患者手術前后的炎性因子白介素-6(IL-6)及白介素-10(IL-10)的含量水平。記錄并分析2組患者手術后不良反應的發生情況。VAS鎮痛評分標準：無痛記為0分；有輕微的疼痛，患者能忍受記為3分以下；患者疼痛稍強并影響睡眠，尚能忍受記為4分～6分；患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠記為7分～10分[6]。Ramsay評分標準：煩躁不安記為1分；清醒，安靜合作記為2分；嗜睡，對指令反應敏捷記為3分；淺睡眠狀態，可迅速喚醒記為4分；入睡，對呼叫反應遲鈍記為5分；深睡，對呼叫無反應記為6分[7]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

由表1可見，2組患者的性別、年齡、手術時間及術中出血量等基本資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 術后疼痛VAS、鎮靜Ramsay評分及鎮痛泵有效按壓次數

經統計分析發現，觀察組患者術后6 h、12 h及24 h時的VAS疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術后2 h、6 h、12 h及24 h時的Ramsay鎮靜評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組術后48 h內使用鎮痛泵的有效按壓次數為(22.7±3.8)，顯著少于對照組的(30.5±2.3)，差異有統計學意義(t=-12.292，P=0.000)，見表2。

表2 2組患者術后VAS、Ramsay評分比較分)

2.3 炎癥因子水平

觀察組患者手術結束后的IL-6含量顯著低于對照組(P<0.05)；術后24 h及術后48 h，觀察組的IL-10含量水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術治療前后炎癥因子含量水平的比較

2.4 不良反應

由表4可見，觀察組發生皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡及惡心嘔吐等不良事件的發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 2組患者術后不良反應發生情況的比較(例，%)

3 討論

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，高發于中老年患者，患者術前常伴有營養不良或/和代謝紊亂，循環、呼吸系統等并發癥相對較多，心、肺等重要器官儲備功能相對較弱，患者對手術及麻醉耐受力下降，給食管癌患者圍術期的麻醉管理及手術的順利進行帶來極大挑戰[8]。食管癌根治術由于手術創傷大，手術時間長，術后劇烈疼痛嚴重影響患者術后恢復，臨床研究表明，食管癌根治術患者術后疼痛一方面是由手術創傷引起的，一方面與創傷引起的脊髓疼痛結構的改變有關，劇烈的疼痛感使得多數患者術后懼怕咳嗽排痰，增加患者發生低血氧癥的風險[9]。同時有研究表明，患者術后疼痛可通過激活交感神經末梢和腎上腺髓質釋放兒茶酚胺、腎上腺皮質釋放皮質醇、下丘腦釋放抗利尿酸激素等調控患者血壓、心率，導致患者心臟負荷加重，從而誘發其他不良事件的發生，因此術后有效鎮痛對于患者術后恢復至關重要[10]。臨床研究表明，傳統的鎮痛方式及單一鎮痛劑的使用已不能滿足患者的鎮痛需求，且鎮痛劑誘發的不良反應事件的發生率較高，近幾年聯合配伍使用鎮痛劑已成為臨床用于有效鎮痛的主要方式，在保證鎮痛效果的前提下，可有效降低術后不良反應的發生率，減弱術后應激炎癥反應，促進患者術后恢復[11]。

舒芬太尼屬于新型的阿片類受體激動劑，具有起效快，脂溶性好等特點，可迅速透過血腦屏障與脊髓、延髓及中腦等部位的分布的μ受體結合，并迅速達到有效濃度阻斷疼痛信息傳導。臨床研究表明，舒芬太尼可通過作用下丘腦血管運動中樞和交感神經，降低患者體內兒茶酚胺、抗利尿激素等水平，從而抑制疼痛誘發的應激反應[12]。然而有研究表明，由于舒芬太尼對阿片類受體的作用缺乏選擇性，部分阿片類受體的激動增加患者胃竇和十二指腸平滑肌的緊張度從而使得胃腸排氣減弱[13]，同時，舒芬太尼對催吐化學感受器阿片受體的激動易導致患者發生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應[14]。地佐辛屬于新型阿片類受體混合激動拮抗劑，臨床研究證實其療效顯著。地佐辛可作用若干阿片類受體從而發揮鎮痛效應。其中可通過作用部分μ受體產生脊髓以上鎮痛，對κ受體有完全激動作用，從而產生脊髓鎮痛、鎮靜和脊髓抑制效應，除此之外，地佐辛對δ受體影響極弱，因此患者不會產生煩躁焦慮等不良情緒[15]。臨床研究表明，地佐辛對μ受體激動的部分效應具有阻斷作用，可減少由μ受體激動誘發的惡心嘔吐等不良事件的發生率[16]。目前地佐辛聯合舒芬太尼用于手術鎮痛的臨床研究已經不少，但是鮮有研究評價其用于食管癌根治術的臨床療效，因此本研究以在我院行食管癌根治術的食管癌患者為研究對象對其進行探討。

本研究表2分別評價了2組患者手術后不同時間的疼痛VAS評分及鎮靜Ramsay評分，可以看出，觀察組患者術后6 h、12 h及24 h時的VAS疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組術后2 h、6 h、12 h及24 h時的Ramsay鎮靜評分顯著低于對照組(P<0.05)，由此說明觀察組患者術后鎮痛鎮靜情況好于對照組。同時，記錄2組患者在術后48 h內使用鎮痛泵的有效次數，由表2分析得出觀察組術后48 h內使用鎮痛泵的有效按壓次數顯著少于對照組(P<0.05)，由此可以分析觀察組患者術后使用地佐辛聯合舒芬太尼不僅鎮痛鎮靜效果顯著，且有效降低術后使用鎮痛劑的次數及劑量。炎癥反應是手術創傷疼痛所誘發的重要應激反應，而過度的炎癥應激反應與患者圍術期恢復密切相關。研究表明，除了手術創傷，麻醉等諸多因素亦影響患者術后機體炎癥應激反應[17]。IL-6屬于炎性反應因子，其含量水平可反映機體炎癥反應程度，參與機體局部和全身免疫反應和免疫反應[18]。IL-10是由Th2細胞分泌的抗炎性細胞因子，在免疫抑制應答中發揮至關重要的作用[19]。本研究表3分析了2組患者手術前后的炎性因子的含量水平，可以看出觀察組患者手術結束后的IL-6含量顯著低于對照組(P<0.05)，術后24 h及術后48 h，觀察組的IL-10含量水平顯著高于對照組(P<0.05)，由此說明，觀察組患者術后炎性因子與抗炎性因子含量相對平衡，炎性應激反應較弱。本研究同時記錄了2組患者術后不良反應的發生情況，由表4可以看出觀察組術后發生皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡及惡心嘔吐等不良事件的發生率顯著低于對照組(P<0.05)，由此說明觀察組患者術后采用地佐辛聯合舒芬太尼可有效降低舒芬太尼誘發不良事件的發生率。

綜上所述，地佐辛輔佐舒芬太尼用于食管癌根治術患者術后鎮痛，可有效提高術后鎮痛鎮靜療效，控制鎮痛劑使用劑量，同時有利于降低患者術后發生炎癥應激反應的程度，降低不良事件的發生率，有利于患者術后恢復。