晶狀體矢高對有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后拱高的影響

王 靜，汪卓赟，徐 婷，陶黎明

0引言

有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(phakic posterior chamber implantable collamer lens, PPC-ICL)自應用于近視患者以來，安全性和有效性良好[1-2]。但術后拱高(vault)即植入的人工晶狀體后表面與自然晶狀體前表面之間的距離決定了該手術的安全性，一般認為250～750μm為理想拱高，術后較安全[3]。拱高的大小主要取決于后房型人工晶狀體(implantable collamer lens, ICL)的尺寸，而STAAR公司推薦ICL尺寸主要依賴于兩個因素：水平白到白直徑(horizontal white-to-white corneal diameter, hWTW)和前房深度(anterior chamber depth, ACD)。但部分患者利用hWTW和ACD選擇ICL尺寸后不能達到理想拱高,因此很多專家希望依賴于其他的生物指標，來增加ICL尺寸選擇的準確性，如虹膜色素到虹膜色素末端距離[4]、角膜曲率[5]、水平睫狀溝直徑(horizontal sulcus-to-sulcus, hSTS)、鞏膜突距離[6]、晶狀體的厚度[7]、眼軸長度[8]和晶狀體矢高(crystalline lens rise, CLR)[6]等。早在2006年，Baikoff[9]將CLR定義為水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前極頂點之間的距離,發現前房房角支撐型晶狀體植入眼內后，出現色素播散綜合征的病例，其中70%發現CLR值大于600μm，認為CLR值對選擇PPC-ICL晶狀體尺寸有影響。本研究旨在分析CLR及其他眼前節生物參數與ICL術后拱高的關系，為臨床醫生選擇ICL尺寸做為參考。

1對象和方法

1.1對象本次研究為回顧性研究。選取2017-07/2018-07在安徽醫科大學第二附屬醫院眼科行PPC-ICL患者40例80眼。納入標準:(1)年齡為18～50歲；(2)術前患者屈光度數:球鏡>-0.75D，柱鏡<-6.00D，且屈光度數1a內增長小于0.50DS；(3)ACD≥2.8mm；(4)角膜內皮細胞計數>2500cell/mm2；(5)除近視、散光、高度近視眼底改變外，無其他眼部疾病史。排除標準:(1)糖尿病、高血壓等全身疾病、精神疾病、哺乳期或妊娠期患者；(2)既往有眼部其他手術史。本研究遵循《赫爾辛基宣言》并經安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準。所有的患者均簽署了知情同意書。納入患者年齡為18～35(平均24.40±5.76)歲，等效球鏡度數-5.88～-18.50(平均-10.51±3.18)D。

1.2方法所有患者均由兩位經驗豐富的醫師手術，采用中央孔型ICL即V4c晶狀體，型號的選擇為根據Pentacam眼前節分析儀測量的hWTW和ACD值輸入STAAR公司網址后得出。其中ICL尺寸分別為12.1為12眼，12.6為44眼，13.2為24眼。采用Compact Touch STS超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope, UBM)測量眼的hSTS及晶狀體曲率(lens curvature,LC)即晶狀體前極頂點和STS測量之間的距離。Pentacam眼前節分析儀測量hWTW、ACD和術后1a拱高。使用眼前節光學相干斷層掃描(AS-OCT)測量時，在明亮光線下，將患者下頜放在下頜托上，額頭緊貼額托，囑患者緊盯前方光標，AS-OCT選擇前房角模式，儀器自動捕獲圖像后，得出角膜中央厚度(central corneal thickness, CCT)、兩虹膜角膜夾角連線(horizontal iridocorneal angle-to-iridocorneal angle diameter, ATA)、CLR、ACD。所有檢查由同一位熟練操作者進行檢查。PPC-ICL手術前后拱高見圖1、2。

統計學分析：采用SPSS 16.0軟件進行Pearson相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前眼前節參數及術后1a拱高結果納入患者術前hWTW直徑為11.10～12.20(11.55±0.34)mm，hSTS直徑為10.66～11.86(11.40±0.35)mm，ATA為11.00～12.33(11.64±0.39)mm，ACD為2.84～3.61(3.21±0.24)mm，LC為0.16～0.66(0.48±0.15)mm，CLR為-481～116(-160.42±180.92)μm。術后1a拱高為150～990(487.70±179.20)μm。根據術后拱高不同分為三組，各組術前眼前節參數見表1。

2.2眼前節參數之間及與術后1a拱高相關性CLR與ACD負相關(r=-0.706，P<0.01)，見圖3。CLR與LC正相關(r=0.667，P<0.01)，見圖4。CLR與hSTS無明顯相關性(r=0.147，P=0.194)，見圖5。CLR與ATA無明顯相關性(r=0.208，P=0.065)，見圖6。CLR與hWTW無明顯相關性(r=0.123，P=0.275)，見圖7。CLR與術后1a拱高負相關(r=-0.509，P<0.01)，見圖8。ACD與術后1a拱高正相關(r=0.680，P<0.01)，見圖9。

3討論

由于術后拱高決定了PPC-ICL手術的安全性，如術后拱高未達到理想范圍，患者有發生青光眼、白內障、葡萄膜炎[10-11]的可能，而STAAR公司推薦ICL尺寸僅采用ACD和hWTW，因此眾多學者希望利用多種眼生物參數來提高ICL尺寸選擇的準確性。由于ICL植入于水平睫狀溝，因此有學者利用UBM測量的LC和hSTS做為新型預測ICL尺寸的參數指標[12]，Optimal ICL size (mm, in BSS)=3.75+0.46×(hSTS)+0.95×(ACD)+1.25×(STSL)，其中STSL為晶狀體前表面面積(anteriorcrystalline lens surface)。而Zheng等[13]利用UBM測量，認為預測術后拱高可使用下列公式: vault(mm)=1.785+0.017×ACA+0.051×Lenscur-0.203×WTW，其中ACA為前房面積(anterior chamber area)，Lenscur為晶狀體前表面中心中央曲率半徑(central curvature radius of the anterior surface of the lens)。這些研究均表明晶狀體前表面對ICL晶狀體尺寸和術后拱高有影響。但Meta分析[14]表明依據hSTS與hWTW兩者計算所得的術后拱高其臨床結果及統計分析無明顯差異。且UBM測量受到檢查者的手法、儀器的分辨率、患者眼球偏位等影響，重復率欠佳。而AS-OCT為非侵入檢查，測量圖像清晰、重復性好，因此有學者認為可利用AS-OCT測量的ATA值計算ICL長度[15]。Nakamura等[6]利用多元回歸分析開發了NK-公式，Optimal ICL size (mm, in balanced salt solution)=4.20+0.719×(ACW)(mm)+0.655×(CLR)(mm)，其中ACW為鼻側睫狀突到顳側睫狀突之間的距離(anterior chamber width)，說明CLR值與ICL尺寸大小相關，這與我們的研究結果相似。而ICL長度和ATA亦是決定術后拱高的重要因素[16]。徐靖等[17]研究發現術后拱高受術前等效球鏡、ICL度數和長度的影響。崔同峰等[18]發現后房角度數越小，拱高越大，尤其是后房角<30°，會導致更高的拱高。

表1 術后1a不同拱高患者術前眼前節參數

圖3 CLR與ACD的相關性。

由此可見，國內外研究均表明不能僅采用hWTW和ACD作為選擇ICL尺寸的依據，多種眼生物參數均會影響到術后拱高。本研究證實了CLR作為反映晶狀體前凸度的數值與術后拱高具有負性相關性，而其與反映眼球橫徑之間如hWTW及ATA、hSTS的數值沒有相關性。若ICL尺寸在臨界值時，CLR值較低，可選擇小一號尺寸，反之CLR值較高，可選擇大一號尺寸。但由于本研究使用了明亮光線下AS-OCT測量出的CLR結果，光亮度不同，虹膜壓力不同，CLR及拱高的變化是否會發生變化，將是我們下一步的研究方向。

圖4 CLR與LC的相關性。

其他研究也強調了ACD與拱高之間的關系。Seo等[19]發現按照STAAR公司的建議選擇ICL尺寸時，如果術前ACD大于正常值，則術后拱高似乎比預期的要大，且CLR和ACD呈負相關性。這與我們的研究結果相似，ACD越大，晶狀體前表面凸度越小，CLR值較小。Lee等[20]分析了影響V4c晶狀體獲得最佳拱高范圍的術前影響因素，發現術后拱高與術前ACD之間存在顯著關聯，認為ACD是最相關的變量，在ACD較大時術后拱高較高，這與我們的研究結果相似。因此，若ICL尺寸在臨界值時，ACD較大，可適當選擇大一號尺寸。

圖5 CLR與hSTS的相關性。

圖6 CLR與ATA的相關性。

圖7 CLR與hWTW的相關性。

圖8 CLR與術后1a拱高的相關性。

圖9 ACD與術后1a拱高的相關性。

在ICL尺寸選擇公式中使用最廣泛的仍是STAAR公司推薦的公式，在幾種臨界情況下，此算法根據實際ACD值提出不同的ICL大小，一般建議ACD值為≤3.5mm。在這種情況下，ACD、CLR和術后拱高之間的相關性非常重要。當ACD值較低時，該公式將推薦較小的ICL尺寸。由于ACD與CLR的負性相關性，此時，會得到更合適的拱高值。而當ACD較大時，盡管CLR值較低，但計算出的ICL尺寸較大，因此得到的實際拱高值可能較預測拱高更大。因此在一些臨界情況下，不僅需根據hWTW和ACD值，還需根據hSTS、ATA、CLR值綜合判斷，獲得滿意拱高。

目前我們的研究還存在幾個局限，由于病例數限制，未將CLR值按照ACD劃分，而不同拱高三組之間部分組別病例數較少，因此各組CLR值區別未進行比較。

1王紅霞, 周奇志, 高陽. 有晶狀體眼后房型人工晶狀體V4c植入術矯正高度近視的臨床效果. 中華眼視光學與視覺科學雜志 2017; 19(8):476-481

2何呂福, 王曉華, 湛麗莎, 等. 帶中心孔植入式透鏡(V4c ICL)矯正高度近視的視覺質量研究. 眼科新進展 2019; 39(9):866-869