4D數(shù)字化弱視斜視矯治系統(tǒng)對(duì)遠(yuǎn)視性屈光不正性及屈光參差性弱視的療效觀察

陳 英，呂 露，劉 蕓，謝小華

0引言

在視覺發(fā)育期內(nèi)由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝脫引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行或以上，視力較低眼為弱視。其中，屈光參差性弱視是指雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差1.5DS，或柱鏡屈光度數(shù)相差1.00DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視[1]。對(duì)于屈光參差性弱視，傳統(tǒng)的遮蓋加視覺刺激對(duì)提高弱視眼的視力有很好的療效；但如何防止弱視復(fù)發(fā)，促進(jìn)雙眼視功能的恢復(fù)是弱視治療的最終目的。本文回顧性分析我院在院訓(xùn)練的遠(yuǎn)視性屈光不正性以及遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患者的視力及雙眼視功能恢復(fù)情況，探討遮蓋法聯(lián)合4D數(shù)字化弱視斜視矯治系統(tǒng)對(duì)屈光參差性弱視兒童的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2018-05/2019-05就診于我院視功能訓(xùn)練室的3～9歲遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視及遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患者48例，年齡5.84±1.62歲，其中男29例，女19例，散光均≤1.00D。所有患者均排除其他眼部疾病和全身性疾病。根據(jù)弱視類型和程度分類分組，雙眼遠(yuǎn)視程度均≥+5.00D且球鏡相差<1.50D者為遠(yuǎn)視性弱視，雙眼最佳矯正視力(BCVA)均在0.8以下且雙眼視力相差2行及以內(nèi)者納入統(tǒng)計(jì)；雙眼均為遠(yuǎn)視且球鏡相差≥1.50D者為屈光參差性弱視，雙眼中視力較差者納入統(tǒng)計(jì)(雙眼中視力較好眼視力不低于0.8)。輕度弱視組：BCVA 0.6～0.8；中度弱視組：BCVA 0.2～0.5；重度弱視組：BCVA<0.2。納入標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視組：(1)雙眼遠(yuǎn)視≥+5.00D且球鏡相差<1.50D，散光均≤1.00D；(2)雙眼BCVA均在0.8以下；(3)雙眼視力相差2行及以內(nèi)。遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視組：(1)雙眼均為遠(yuǎn)視且球鏡相差≥1.50D，散光均≤1.00D；(2)雙眼中視力較差眼視力低于0.8，視力較好眼視力在0.8以上；(3)雙眼視力相差2行及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并眼部或與眼病相關(guān)的全身疾??；(2)依從性差，未能配合療程訓(xùn)練及隨訪者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，患兒家屬均知情同意并簽屬知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法

1.2.1.1眼部常規(guī)檢查采用1%阿托品眼用凝膠點(diǎn)雙眼，每日3次，連點(diǎn)3d，充分麻痹睫狀肌后進(jìn)行檢影驗(yàn)光；采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E視力表檢查5m BCVA(最終換算成LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì))；根據(jù)屈光度和BCVA情況進(jìn)行弱視分類和分組；裂隙燈顯微鏡及直接檢眼鏡行眼前節(jié)、屈光介質(zhì)及眼底檢查。

1.2.1.2注視性質(zhì)檢查散瞳驗(yàn)光后使用直接眼底鏡，讓患者注視十字靶圈中圓形目標(biāo)，檢查者觀察患者黃斑中心凹所在的位置，根據(jù)黃斑中心凹與眼底鏡十字靶圈中圓形目標(biāo)的距離來確定注視性質(zhì)，排除旁中心注視患者。其中0～1度為黃斑中心凹注視，>1～3度為旁中心凹注視，>3～5度為旁黃斑注視，>5度為周邊注視。

1.2.1.3雙眼視覺檢查在屈光矯正情況下使用同視機(jī)檢查有無同時(shí)視和融合范圍以及遠(yuǎn)立體視；在40cm時(shí)應(yīng)用Titmus立體視圖譜和偏振光鏡片進(jìn)行立體視檢查，判斷有無立體視并確定立體視覺精細(xì)程度。

1.2.3療效評(píng)價(jià)方法本研究主要觀察指標(biāo)為弱視患兒治療前后的最佳矯正視力變化及雙眼立體視變化情況。根據(jù)中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會(huì)議(1987)制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，以矯正視力提升≥2行為有效，<2行為治療無進(jìn)步或無效。立體視定量標(biāo)準(zhǔn)：立體視銳度≤60"為中心凹立體視覺或正常立體視，80"～200"為黃斑立體視，400"～800"為周邊立體視；不能識(shí)別立體蒼蠅者為無立體視，僅能識(shí)別立體蒼蠅者或全部不能識(shí)別者立體視統(tǒng)計(jì)為3000"。

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視患者共18例36眼，左、右眼屈光度分別為7.85±2.35、7.47±2.05D，根據(jù)弱視程度分為輕度弱視組13眼，中度弱視組19眼，重度弱視組4眼。遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患者共30例30眼，弱視眼屈光度為6.56±1.37D，另一眼屈光度為2.32±1.14D，根據(jù)弱視程度分為輕度弱視組5眼，中度弱視組13眼，重度弱視組12眼。

2.2弱視程度及弱視類型與視力恢復(fù)的關(guān)系根據(jù)弱視性質(zhì)及程度分組后比較，遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視組三組治療后BCVA均明顯提高，遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視患者三組有效眼數(shù)分別為輕度弱視組12眼，中度弱視組18眼，重度弱視組4眼，三組內(nèi)訓(xùn)練前后最佳矯正視力的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視組三組間治療后BCVA均明顯提高,遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患者三組有效眼數(shù)分別為輕度弱視組4眼，中度弱視組12眼，重度弱視組12眼，三組內(nèi)訓(xùn)練前后最佳矯正視力的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 治療前后BCVA變化情況

表2 治療前后立體視變化情況 〞)

2.3弱視程度及弱視類型與立體視的關(guān)系遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視患者治療前均無近立體視，治療后輕度弱視組有周邊立體視者3例，有黃斑立體視者1例，有中心立體視者1例；中度弱視組有周邊立體視者4例，有黃斑立體視者3例；重度弱視患者有周邊立體視者1例。治療前后立體視比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患者治療前均無近立體視，治療后輕度弱視組有黃斑立體視者1例，有中心立體視者1例；中度弱視組有周邊立體視者5例，有黃斑立體視者7例，有中心立體視者1例；重度弱視患者有周邊立體視者11例，有黃斑立體視者1例。治療前后立體視比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4立體視恢復(fù)與屈光度和BCVA的關(guān)系遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視治療后立體視與屈光度無相關(guān)性(r=0.325，P=0.06),與治療前初始BCVA呈正相關(guān)(r=0.487，P<0.05)，與治療后BCVA呈正相關(guān)(r=0.422，P<0.05)。遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視治療后立體視與屈光參差量呈正相關(guān)(r=0.534，P<0.05),與治療前初始BCVA呈正相關(guān)(r=0.505，P<0.05)，與治療后BCVA呈正相關(guān)(r=0.659，P<0.001)。

3討論

弱視除了視力低于正常同齡人以外，還影響兒童期立體視覺的發(fā)育,且隨弱視程度加重而增加。研究發(fā)現(xiàn)，屈光不正與屈光參差性弱視兒童的雙眼立體視均有一定程度的缺失,但屈光參差性弱視兒童立體視的喪失顯著高于屈光不正性弱視兒童[3]。屈光參差程度越重,對(duì)近立體視銳度的影響越顯著[4]；并且弱視眼視力越差,對(duì)立體視功能損害越大[5]。這與亢曉麗等[6]的早期研究結(jié)果相符，她們認(rèn)為兒童屈光參差可嚴(yán)重?fù)p害患兒的視力及雙眼視功能,隨著屈光參差程度的增加,弱視及異常立體視的發(fā)生率明顯增多；并且立體視功能的下降與弱視相伴行,二者之間存在顯著相關(guān)性。雙眼不平衡度越高引起的立體視下降越明顯[7]。除了最常見的屈光參差性弱視外，屈光不正性弱視對(duì)兒童的遠(yuǎn)、近立體視功能均產(chǎn)生不同程度的損害,且弱視治愈后立體視損害持續(xù)存在[8]。我們的研究結(jié)果支持以上觀點(diǎn)，無論是遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視還是遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視，患者不僅視力低于正常，雙眼立體視也比正常兒童差；并且遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視比遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視視力更差。經(jīng)治療矯正視力已達(dá)正常的弱視患兒的立體視功能仍未完全恢復(fù)正常。

我們研究發(fā)現(xiàn)立體視恢復(fù)與屈光度無明顯關(guān)系，但與視力呈正相關(guān)，說明視力好者應(yīng)早期加入雙眼視功能訓(xùn)練以獲得更好的立體視恢復(fù)。而且在遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患者中，屈光參差量越大，立體視恢復(fù)越好。

傳統(tǒng)弱視治療中加入脫抑制訓(xùn)練及雙眼視功能訓(xùn)練后,能夠增強(qiáng)弱視眼的競(jìng)爭(zhēng)力,消除抑制,不但能提高視力,還能建立良好的視功能[16]。本研究納入遠(yuǎn)視性屈光不正性和屈光參差性弱視患者，發(fā)現(xiàn)視力達(dá)到正常后，雙眼視功能并未恢復(fù)，特別是立體感恢復(fù)較慢，后期經(jīng)過主動(dòng)脫抑制訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行雙眼融合能力及立體視功能的訓(xùn)練，促進(jìn)了注視穩(wěn)定性和雙眼平衡的協(xié)同，最終幫助雙眼盡早建立和恢復(fù)立體視。國(guó)內(nèi)外很多研究發(fā)現(xiàn)，多媒體視覺訓(xùn)練系統(tǒng)治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療手段,特別是對(duì)輕度、中度弱視,以及對(duì)屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的療效較好[17-19]。傳統(tǒng)弱視治療方法聯(lián)合視功能訓(xùn)練不僅可以提高遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患者視力,而且有助于雙眼視功能的恢復(fù)[20-22]。不同年齡、不同類型的弱視患者經(jīng)過綜合治療和雙眼視功能訓(xùn)練后,大多有不同程度的視力進(jìn)步、融合范圍擴(kuò)大及立體視銳度的提高[23]。在弱視治療后期加入雙眼視功能訓(xùn)練與傳統(tǒng)弱視治療對(duì)比,加入視功能訓(xùn)練雙眼立體視、調(diào)節(jié)幅度(AMP)、調(diào)節(jié)靈活度(AF)、正相對(duì)調(diào)節(jié)(PRA)、集合近點(diǎn)(NPC)等各項(xiàng)視功能數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)弱視治療,負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(NRA)與傳統(tǒng)弱視治療無差異[24]。支持雙眼療法的許多研究聲稱，與傳統(tǒng)療法相比，雙眼療法取得了更大的成功；在較短的時(shí)間內(nèi)，視覺功能獲得了更大的收益或類似的收益[25-26]。

我們采用了先進(jìn)的4D數(shù)字化弱視斜視矯治系統(tǒng)進(jìn)行在院訓(xùn)練，該視覺訓(xùn)練系統(tǒng)根據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)心理學(xué)視覺注意認(rèn)知理論和神經(jīng)生物學(xué)突觸可塑性變化機(jī)制的原理，應(yīng)用高科技的3D多維數(shù)字化新媒體技術(shù)研制而成，包括精細(xì)刺激訓(xùn)練系統(tǒng)、融合知覺功能訓(xùn)練系統(tǒng)、三維立體空間知覺功能訓(xùn)練系統(tǒng)，能根據(jù)患者視力情況進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)性化和定量化訓(xùn)練，最大限度地強(qiáng)化視覺刺激。還能定量進(jìn)行同時(shí)知覺融合知覺訓(xùn)練，特別是應(yīng)用隨機(jī)點(diǎn)圖進(jìn)行融合功能訓(xùn)練。由于它沒有任何單眼線索，能精確捕捉雙眼單視破裂點(diǎn)，使用隨機(jī)點(diǎn)圖檢測(cè)和訓(xùn)練融合功能，更具操作性和實(shí)用性。最后充分利用偏振光和液晶開關(guān)立體成像技術(shù)實(shí)現(xiàn)立體視功能的檢查及訓(xùn)練。根據(jù)影片的內(nèi)容和秒角范圍分級(jí)分段，給患者進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)不同的立體視銳度制作訓(xùn)練游戲。趣味性強(qiáng)、訓(xùn)練模式多樣化、治療時(shí)間短等，大大提高了患兒治療的依從性。

綜上所述，弱視的診斷一旦明確，應(yīng)盡早進(jìn)行系統(tǒng)性訓(xùn)練，經(jīng)過早期驗(yàn)光配鏡、適當(dāng)?shù)恼谏w治療、視覺刺激，視力達(dá)到一定程度后加入主動(dòng)脫抑制訓(xùn)練及雙眼視功能訓(xùn)練后能夠增強(qiáng)弱視眼的競(jìng)爭(zhēng)力，消除抑制，不但能提高視力，還能建立良好的雙眼視功能。本研究只納入遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視和遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患者進(jìn)行研究并且納入受試者樣本量較小，有待后期納入更多斜視類型患者并增大樣本量，進(jìn)一步研究弱視患者視力恢復(fù)和立體視功能恢復(fù)的療效。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組. 弱視診斷專家共識(shí)(2011年). 中華眼科雜志 2011；47(8)：768

5張玥, 封利霞. 兒童單眼屈光參差性弱視與立體視損害的相關(guān)性研究. 中國(guó)斜視與小兒眼科雜志 2016; 24(3)：21-23