胬肉切除聯合結膜瓣移植治療原發性翼狀胬肉的療效分析

張曉英，李 凌，關瑞娟

0引言

翼狀胬肉是指鼻側新生結膜纖維血管組織向角膜生長的指向瞳孔區的慢性眼部疾病，目前認為其發生、發展與紫外線、戶外運動等環境因素密切相關[1-2]。角膜緣干細胞的減少及功能損害是翼狀胬肉的主要病理機制，角膜緣干細胞的減少可導致其屏障作用發生障礙，角膜上皮細胞的更新受到限制，出現角膜結膜化、結膜下成纖維細胞增生活躍，導致結膜纖維血管組織長入角膜，形成翼狀胬肉[3]。翼狀胬肉可影響角膜本身的形態，影響角膜曲率；過長的胬肉可損傷視力，逐步進展可出現失明等不良結局，因此及時、有效的治療對患者預后非常重要[4]。目前翼狀胬肉切除術是治療翼狀胬肉的有效方法，但單純翼狀胬肉切除有較高的復發風險，臨床應用受限[5-6]。翼狀胬肉切除聯合羊膜移植、翼狀胬肉切除聯合結膜瓣移植是目前常用的聯合治療術式，臨床研究證實兩種術式均可有效減少翼狀胬肉的復發[7-9]，且有研究報道翼狀胬肉切除聯合結膜瓣移植就地取材具有安全、無排異反應等優點，有較高的應用價值，但該術式對眼表環境、淚膜功能的影響仍較少有人報道。本研究對我院行翼狀胬肉聯合游離結膜瓣移植術患者進行研究，從臨床療效、淚膜功能探討其治療效果及安全性，并與目前臨床常用的羊膜移植方法進行對比，旨在為翼狀胬肉的治療提供數據支持。現報道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2018-01/2019-10我院收治的120例126眼原發性翼狀胬肉患者作為研究對象。納入標準：原發性翼狀胬肉患者，翼狀胬肉頭部長度>2mm；身體狀態良好，可耐受手術；術后隨訪6mo以上；眼部相關檢查等臨床資料完整；患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：復發性翼狀胬肉；伴有沙眼、瞼內翻、瞼外翻等疾病患者；術前存在其他全身性疾病導致的嚴重干眼癥患者；伴有三叉神經麻痹、面神經麻痹等腦神經疾病者；瘢痕體質患者；臨床資料不完整及不能來我院復診的患者。按照隨機數字表法將患者分為兩組，結膜移植組62例64眼行翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術治療，羊膜移植組58例62眼行翼狀胬肉切除聯合羊膜移植治療。本研究已得到醫院倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術治療常規消毒鋪巾，結膜下浸潤麻醉，于角膜緣處翼狀胬肉頸部縱向切開球結膜，分離球結膜及胬肉組織至半月皺襞處，分離越過胬肉體部。于距胬肉頭部0.5mm透明角膜處斜向切開上皮層、基質淺層，小心剪除胬肉頭部、頸部、增生組織，有明顯出血的病例進行低溫灼燒止血。術眼顳下球結膜下局部浸潤麻醉，于角膜緣分離切取大小適宜的球結膜瓣，盡量不帶結膜瓣下筋膜組織，將取下的結膜瓣組織平鋪在暴露的鞏膜上，將結膜瓣角膜緣與暴露區角膜緣吻合，采用10-0尼龍線將結膜瓣固定縫合在淺層鞏膜上，生理鹽水沖洗結膜瓣下區域，去除殘留組織，涂妥布霉素地塞米松滴眼膏并加壓包扎。

1.2.2翼狀胬肉切除聯合羊膜移植治療本研究所用羊膜為本院自取羊膜，羊膜取自無傳染性疾病剖宮產孕婦胎盤，經處理后保存在DMEM培養液及同體積甘油保存液中，-80℃低溫長期保存，手術前取出，自然解凍，放入慶大霉素鹽水中浸泡5min即用。麻醉及胬肉切除同結膜移植組，胬肉切除后取與鞏膜裸露區形狀、大小一致的羊膜片，平鋪在裸露區，保持上皮面朝上，鼻側超過角膜緣1～2mm，以10-0尼龍線固定縫合，涂妥布霉素地塞米松眼膏并加壓包扎。

1.2.3術后處理兩組患者術后均給予藥物治療，術后1d給予妥布霉素地塞米松滴眼液(6次/天)、玻璃酸鈉滴眼液(4次/天)治療，根據病情逐漸減少滴眼次數，術后2wk拆除縫線后給予普拉洛芬滴眼液(3次/天)治療至術后6wk，注意觀察眼壓情況，定期復查。

1.2.4觀察指標兩組患者均于術前，術后3、6mo時進行下列項目的檢查：(1)眼部常規檢查：進行視力、眼壓的檢查，采用裂隙燈觀察結膜、翼狀胬肉、角膜、晶狀體等情況，觀察角膜創面修復情況。(2)淚膜相關指標：進行淚膜破裂實驗、基礎淚液分泌試驗、熒光素染色(corneal fluorescein staining，FL)實驗。取消毒濾紙折彎放在眼瞼結膜囊內，囑患者閉眼5min，記錄基礎淚液分泌長度(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)；結膜囊內滴入熒光素鈉溶液，患者在瞬目幾次后平視前方，觀察者觀察患者從瞬目睜眼至角膜產生第一個干燥斑所需時間，即淚膜破裂時間(tear film break-up time，BUT)；結膜囊內滴入熒光素鈉溶液，囑患者瞬目幾次后采用鈷藍光進行角膜染色情況的觀察及FL評分，根據無染色、輕度、中度、重度染色分別給予0～3分，4個象限總分為12分。(3)眼表綜合檢查：采用眼表綜合分析儀進行檢查，患者下頜置于頜托，雙目自然睜開，將Placido盤投影在角膜表面，對焦成功后患者瞬目2次，堅持不瞬目直至圓環破裂，記錄非侵入性首次淚膜破裂時間(noninvasive Keratograph tear breakup time,NIBUT)；手動測定淚河上下極對應點長度，為淚河高度(determine tear river height,TMH)。(4)細胞學檢查：進行印記細胞學檢查，采用碘酸希夫染色，統計杯狀細胞數目(每個患者取3個樣本在10個高倍鏡視野下計算杯狀細胞數并取平均值)。(5)生活質量調查：采用眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)[10]評估手術前后患者生活質量的影響，該量表包括眼部癥狀、視覺相關功能及環境刺激因子3個維度12個條目，每項0～4分，分值越高表示眼部癥狀越明顯。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術情況比較 [M(P25,P75)，d]

表3 兩組患者手術前后淚膜功能相關參數變化情況分析

1.2.5療效評定于術后3、6mo參考Prabhasawat等[11]指定的翼狀胬肉術后形態分級標準進行評價，其中1級，術區為呈正常球結膜外觀；2級，角膜方向有新生血管形成，無纖維組織增生；3級，出現纖維組織增生，但未進入角膜；4級，纖維組織增生，侵入角膜。其中4級為復發。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別組成、年齡、胬肉大小等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術情況分析兩組患者術后24h內均主訴存在一定異物感、流淚較為明顯，術后3d復查可見角膜上皮修復，結膜移植片存在輕度水腫；14d時復查植片血管充盈，水腫消退，愈合良好，1mo時復查術眼外觀正常。兩組患者角膜上皮平均修復時間、癥狀持續時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者手術前后淚膜功能相關參數變化情況兩組患者治療前SⅠt、BUT、FL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；不同時間點兩組SⅠt比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后6mo時結膜移植組患者BUT高于羊膜移植組，FL評分低于羊膜移植組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者眼表功能相關參數比較兩組患者術前NIBUT、TMH等參數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，術后6mo時結膜移植組患者NIBUT顯著高于羊膜移植組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患者手術前后結膜杯狀細胞數量變化情況兩組患者術前結膜杯狀細胞數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組患者結膜杯狀細胞數量均明顯增加(P<0.05)，術后3、6mo時結膜移植組患者結膜杯狀細胞數量多于羊膜移植組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.6兩組患者手術前后OSDI變化情況分析兩組患者術前OSDI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組患者OSDI均顯著降低(P<0.05)，各時間點組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

2.7兩組患者治療效果及復發情況分析兩組患者效果比較差異無統計學意義(P>0.05)；結膜移植組及羊膜移植組患者復發率分別為6.3%、6.5%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表4 兩組患者術前術后眼表功能相關參數比較

表5 兩組患者手術前后結膜杯狀細胞數量變化分析

表6 兩組患者手術前后OSDI變化情況分析 分)

表7 兩組患者治療效果及復發情況分析 眼(%)

2.8兩組患者其他術后并發癥發生情況分析兩組患者術后均未出現移植片脫落、感染、角鞏膜溶解、角鞏膜穿孔等嚴重并發癥。

3討論

翼狀胬肉是一種慢性眼表疾病，以組織增生、纖維化、血管生成為主要特征，嚴重影響患者視力、美觀及生活質量。目前翼狀胬肉的治療方法主要以手術切除為主，單純翼狀胬肉切除操作簡單、快捷，但術后復發率較高，可達24%～89%，翼狀胬肉復發后再次手術治療難度增加，且多次手術極易引起角膜散光、瞼球黏連、眼球活動受限等并發癥[12-13]。目前認為翼狀胬肉切除后復發主要原因為單純切除胬肉可造成角膜上皮缺損，角膜緣前層組織被破壞，結膜上皮細胞的增殖加快，當角膜上皮得不到及時修復時，結膜上皮可替代其長入角膜，導致角膜上皮結膜化，導致翼狀胬肉的復發[14]，因此目前多聯合其他材料植入治療以降低翼狀胬肉的復發。羊膜移植及結膜瓣移植是目前廣泛使用的移植方法，羊膜組織含有高濃度堿性成纖維細胞生長因子，覆蓋在角膜上可促進上皮細胞分化、爬行，增強基底上皮細胞的附著能力，是覆蓋鞏膜裸露區的理想材料[15]。自體游離結膜瓣移植是根據切除胬肉部位缺損區域大小取材健康結膜瓣覆蓋于缺損區的方法，自體結膜瓣取自自身組織，無免疫排異反應，且切除的游離結膜瓣帶有部分角膜緣，角膜緣干細胞具有細胞更新及組織代謝能力，通過增殖、分化及爬行作用加快修復受損角膜創面，降低術后復發[16-17]。本研究中羊膜移植組及自體游離結膜瓣移植組患者術后均在14d內恢復良好，術后恢復時間比較未見明顯差異。術后復發方面，自體游離結膜瓣組及羊膜移植組復發率分別為6.3%、6.5%，復發率均較低，提示羊膜移植及自體游離結膜移植均有較好的治療效果，復發率相當，這一結果與既往報道的羊膜移植、自體結膜瓣移植復發率相似[18-19]。

研究報道，翼狀胬肉患者多伴有淚膜功能異常，包括淚液分泌不足、穩定性降低及淚液黏蛋白分泌異常等變化，相反，長期淚膜不穩定狀態也可影響翼狀胬肉癥狀的加劇，形成惡性循環[20-21]。本研究結果顯示，兩組患者術后淚膜功能均有所改善，在術后6mo時自體游離結膜瓣移植患者BUT、FL評分、NIBUT等淚膜功能相關指標優于羊膜移植。目前認為翼狀胬肉引起淚膜不穩定的機制可能為：(1)胬肉增生可造成眼球表面形態結構發生變化，導致淚膜分布不均勻；(2)翼狀胬肉可引起產生黏蛋白的杯狀細胞數量減少，杯狀細胞是分泌黏蛋白的主要細胞，對于穩定淚膜、保護眼表、維持眼表功能等均有重要作用，既往研究表明，翼狀胬肉患者可伴有杯狀細胞的減少及黏蛋白分泌的減少，影響淚膜的穩定性[22-23]；(3)翼狀胬肉可破壞角膜緣干細胞，使得角膜上皮細胞及結膜杯狀細胞分化受到影響，影響角膜上皮功能[24]。基于上述機制，本研究對杯狀細胞水平進行分析，本研究結果顯示治療3、6mo時自體游離結膜瓣組患者杯狀細胞數量顯著多于羊膜移植組患者，提示兩種手術均可通過改變淚膜穩定性、提高杯狀細胞數量改善淚膜不穩定狀態，其中自體游離結膜瓣對于淚膜穩定性的改善作用更好，推測翼狀胬肉切除手術可恢復眼表正常結構，而羊膜移植及結膜瓣移植均可促進眼表恢復，有利于杯狀細胞的分化及黏液的分泌，改善淚膜穩定性[25]。分析羊膜移植及結膜瓣移植對眼表恢復效果的差異，角膜緣干細胞具有組織更新和再生功能，為手術區域提供健康上皮來源，促進結膜的恢復，其對病灶的恢復更接近生理性修復過程；羊膜盡管具有維持正常上皮表型、促進修復的效果，但羊膜本身較厚，需要較多健康結膜支持，術后有一定創面愈合不良風險，對于眼球表面形態、表皮功能的修復效果可能不及結膜瓣移植[26]。

綜上，翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植在預防翼狀胬肉復發方面與羊膜移植相當，但其對患者淚膜功能穩定性有更好的改善效果，有利于眼表功能的重建；另外與取自異體組織的羊膜相比，自體結膜移植取材方便，且取自自身，排異反應較少，為翼狀胬肉的可靠手術方式。本研究存在一定局限性，本研究隨訪時間較短，兩種術式的遠期治療效果仍有待進一步研究證實，另外，淚膜功能影響機制較為復雜，本研究僅對杯狀細胞數量等因素進行分析，不能完全闡釋其影響機制，未來仍有待從其他方面探討其治療的可能機制。