單眼和雙眼三焦點IOL植入術后視覺相關生活質量的比較

張 蓓，周 棟，江 一，鄧國華

0引言

近年來，白內障手術已進入屈光手術時代，不僅要滿足患者看得見，同時追求讓患者看得更清，擁有更高的視覺相關生活質量(vision-related quality of life，vision-related QoL)。脫鏡已成為現代白內障手術的主要目標之一[1]。多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens，mIOL)能夠為白內障術后患者提供相對良好的遠、中、近全程視力，提高術后脫鏡率。既往有研究通過遠、中、近視力、離焦曲線、對比敏感度等指標分析mIOL植入術后效果，部分患者盡管術后獲得良好的視敏度，但對術后生活體驗不甚滿意，存在視覺不良癥狀，個別患者甚至需進行手術干預[2-5]。因此，謹慎選擇mIOL植入的適應證，提高術后視覺質量是所有眼科醫師均應關注的問題。故白內障手術醫生亟需全面了解mIOL植入術后患者的視覺相關生活質量，以便臨床工作中能夠結合患者日常生活需求為其制定個性化屈光白內障手術方案。臨床中經常遇到既往一眼已接受非球面單焦點IOL植入的白內障患者要求另一眼手術時植入mIOL，其術后是否能夠獲得滿意的視覺相關生活質量，現尚無相關報道。蔡司三焦點AT LISA tri 839MP IOL是在我國廣泛應用于臨床的mIOL。本研究通過中國版視功能指數量表(Chinese version visual function index-14，VF-14-CN)[6]對比分析雙眼植入三焦點AT LISA tri 839MP IOL與一眼植入三焦點AT LISA tri 839MP IOL而另一眼植入非球面單焦點IOL患者術后的視覺相關生活質量，為臨床屈光白內障手術醫生制定個性化手術方案提供依據。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。收集2018-05/2019-08在我院行白內障超聲乳化聯合三焦點AT LISA tri 839MP植入的患者45例。納入標準：(1)年齡相關性白內障患者，角膜散光≤0.75D；Emery核硬度Ⅱ～Ⅳ級；(2)年齡45～70歲，能夠進行有效溝通；(3)術中無囊膜破裂、懸韌帶損傷等并發癥。排除標準：(1)合并角膜、青光眼、葡萄膜、視網膜及眼眶等疾病，既往有角膜屈光手術及內眼手術史者；(2)術后有囊袋皺縮、眼底病等影響視覺質量者；(3)不能遵守隨訪計劃者。按是否雙眼植入三焦點IOL(AT LISA tri 839MP IOL)分為兩組，雙眼植入者24例納入雙眼三焦點組；一眼植入AT LISA tri 839MP IOL而另一眼植入非球面單焦點IOL者21例為單眼三焦點組(其中既往一眼已接受非球面單焦點IOL植入者16例，因一眼角膜散光>0.75D或術中發現囊袋松弛等不符合mIOL植入者5例)。本研究方案遵循《赫爾辛基宣言》，通過本院倫理委員會審批(倫理審批號：02A-A20190004)，且所有患者均被告知檢查目的和注意事項并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查采用標準對數視力表測量裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，結果轉換為LogMAR視力；IOL Master 700測量眼軸長度、角膜曲率、前房深度、角膜散光等生物學參數；光學相干斷層掃描儀(OCT)檢查黃斑形態；OPD Scan Ⅲ測量像差、Kappa角等檢查。

1.2.2 IOL度數計算所有患者均采用在線Barret Universal Ⅱ公式進行IOL度數計算，設定目標屈光度為0D，術后預留屈光度接近正視為標準，最終確定植入IOL度數。

1.2.3手術方法所有患者均接受白內障超聲乳化聯合IOL植入術。充分散瞳后，取平臥位，鹽酸奧布卡因表面麻醉后，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，于130°行2.0mm透明角膜切口，前房注黏彈劑，45°角膜緣側切口。居中連續環形撕囊，直徑約5.5mm；水分離水分層后，行囊袋內超聲乳化晶狀體核，I/A注吸殘留皮質，后囊膜拋光，術中各參數(能量、負壓、流速等)設置基本一致，將IOL植入囊袋內，抽吸黏彈劑，水閉角膜切口。妥布霉素地塞米松眼膏結膜囊內涂抹，無菌紗布覆蓋。術后使用妥布霉素地塞米松、左氧氟沙星、普拉洛芬眼液點眼，每天4次。所有患者手術均由同一術者完成。術后1d，1wk，1、3mo復診。

1.2.4觀察指標術后3mo，所有患者均行等效球鏡(spherical equivalent，SE)、單眼裸眼遠視力(monocular uncorrected distant visual acuity，mUCDVA)、單眼裸眼中視力(monocular uncorrected intermediate visual acuity，mUCIVA)、單眼裸眼近視力(monocular uncorrected near visual acuity，mUCNVA)、雙眼裸眼遠視力(5m)(binocular uncorrected distant visual acuity，bUCDVA)、雙眼裸眼中視力(80cm)(binocular uncorrected intermediate visual acuity，bUCIVA)和雙眼裸眼近視力(40cm)(binocular uncorrected near visual acuity，bUCNVA)檢查，均以LogMAR視力表示，所有檢查均由同一檢查者完成并記錄。同時，采用VF-14-CN問卷對進行視覺功能問卷調查，評價患者術后視覺相關生活質量。由1名不知分組情況的研究人員與患者進行面對面口頭訪談，并填寫VF-14-CN問卷。向患者充分說明調查目的及方式，告知所有問題回答應實事求是，答案本身無對錯之分。VF-14-CN問卷包含14條項目，采用(0～4級)評分法：無法完成、非常困難、中度困難、輕度困難、無困難分別記為0、1、2、3、4分，對所有評分取平均值后乘25，總分0～100分，分值越高表示患者術后視覺相關生活質量越高。此外，記錄患者是否需要戴鏡及對術后視覺質量是否滿意。

統計學分析：應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異具統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較雙眼三焦點組患者中男10例，女14例，年齡54.54±5.41歲；單眼三焦點組患者中男10例，女11例，年齡58.19±6.89歲。兩組患者性別構成比、年齡差異均無統計學意義(χ2=0.161，P=0.688；t=-1.988，P=0.053)，三焦點IOL植入眼術前眼軸、前房深度、角膜曲率(K1、K2)、mUCDVA等基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者術后SE和視力比較兩組患者在術后隨訪期間均未發現明顯后囊膜混濁及其他影響視功能的并發癥，均能夠按時隨訪。術后3mo，兩組患者SE、mUCDVA(AT LISA tri 839MP三焦點IOL植入眼)及bUCDVA、bUCIVA、bUCNVA(LogMAR)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。 單眼三焦點組非球面單焦點IOL植入

表1 兩組患者三焦點IOL植入眼術前一般資料比較

表2 兩組患者術后SE和三焦點IOL植入眼裸眼遠視力及雙眼裸眼視力比較

眼平均SE為-0.96±0.12D，mUCDVA為0.04±0.06，mUCIVA為0.46±0.12，mUCNVA為0.78±0.13。

2.3兩組患者術后視覺質量比較術后3mo，雙眼三焦點組和單眼三焦點組患者VF-14-CN評分分別為96.2±0.50、92.43±1.32分，差異無統計學意義(t=-1.471，P=0.142)。日常生活中，雙眼三焦點組1例患者需配戴眼鏡，脫鏡率為96%(23/24)，而單眼三焦點組2例患者需配戴眼鏡，脫鏡率為90%(19/21)，兩組間差異無統計學意義(P=0.592)。雙眼三焦點組23例(96%)患者對術后視覺效果滿意，單眼組20例(95%)患者表示滿意，兩組間滿意度差異無統計學意義(P=1.000)。

3討論

在屈光白內障手術時代，為滿足患者術后看手機、操作電腦、看電視、駕駛車輛等所需近、中、遠全程視力，眼科醫師需依據患者日常生活制定個性化手術治療方案，如雙眼單視、mIOL[7]及散光矯正型IOL的應用[8]等。mIOL植入是幫助患者實現白內障術后全程視力的重要手段，不同類型的mIOL直接影響患者術后的視覺狀態[9]。在獲得良好的全程視力同時，減輕日常生活中不良視覺的干擾備受臨床關注。對于近距離用眼需求較高的白內障患者，能夠雙眼植入mIOL是現階段比較合適的方法[10]。三焦點IOL可顯著提高中、近距離視力，植入術后中、近距離視功能提高的有效性、可靠性已得到臨床證實[11-12]。但臨床實際工作中，經常有部分患者一眼曾在數年前行白內障手術并植入單焦點IOL或雙眼中存在一眼不符合mIOL植入條件，依據雙眼平衡原則，通常建議患者繼續選用單焦點IOL，由于部分患者擁有較強的經濟實力及強烈脫鏡意愿而要求植入三焦點IOL，那么選擇三焦點IOL是否合適？有無視覺困擾？視功能表現如何？尚無定論。本研究在告知上述患者術后需經歷一段時間的雙眼視覺適應過程，患者充分理解的前提下，將三焦點AT LISA tri 839MP IOL與非球面單焦點IOL混搭，并將這部分患者的視覺相關生活質量與雙眼AT LISA tri 839MP IOL植入患者進行對比分析。

三焦點AT LISA tri 839MP IOL光學區中心4.34mm為三焦點，周邊>4.34～6.00mm是雙焦點，附加了+1.66D中距離焦點，近距離附加+3.33D，兼顧近距離、中距離的光線分配。隨著其在我國上市使用，相關研究陸續報道，研究發現植入三焦點IOL可獲得優于0.3LogMAR遠、中、近全程視力及平緩的離焦曲線[13]。本研究擬通過患者術后3mo裸眼遠、中、近視力和VF-14-CN視功能生活質量調查問卷及脫鏡率、滿意度等指標對雙眼植入AT LISA tri 839MP IOL和一眼植入AT LISA tri 839MP IOL而另一眼植入單焦點非球面IOL患者的術后視覺質量進行比較研究。結果表明，兩組患者三焦點AT LISA tri 839MP IOL植入眼mUCDVA及bUCDVA、bUCIVA、bUCNVA方面表現相當，差異均無統計學意義。雙眼三焦點組和單眼三焦點組患者均能獲得優于0.3LogMAR雙眼裸眼遠、中、近全程視力。雙眼三焦點IOL植入患者可獲得良好的遠、中、近全程視力，這與既往研究[13-14]結果一致。單眼三焦點組患者依然能夠獲得一定的中距離視力及近距離視力，分析原因可能是由于雙眼協同作用及大腦皮層選擇性抑制一眼的模糊像造成“單眼視物”，從而獲得一定的全程視力。神經適應機制在這一過程中發揮重要作用，根據Watt對模糊的認識，視覺系統會重新標定所經歷的模糊，把模糊最輕的視為“清晰”[15]，即大腦皮質的神經適應機制。

本研究中，兩組患者VF-14-CN視覺生活質量調查問卷均獲得較高分數，雙眼三焦點組平均96.2±0.50分，單眼三焦點組平均92.43±1.32分；在脫鏡率方面，雙眼三焦點組為96%，高于單眼三焦點組(90%)，可能有一定臨床意義，但本研究樣本量較少而致兩組脫鏡率無統計學差異。在術后日常生活滿意度方面，雙眼三焦點組獲得96%的滿意度，單眼三焦點組獲得95%的滿意度。由此可見，兩組患者術后3mo均較滿意當前的視覺生活質量。眩光、光暈等不良視覺干擾現象是mIOL植入術后不可回避的問題。既往多項研究表明，mIOL比單焦點IOL植入眼更容易出現視覺干擾癥狀[9，16]。這可能與mIOL設計中焦點的變化與光能分配比例有關，也與殘留散光、屈光不正、后發性白內障、大瞳孔等有關。本研究對植入三焦點IOL患者散光進行控制，術前采用OPD Scan Ⅲ行瞳孔直徑、像差、Kappa角等檢查，嚴格遵循mIOL植入專家共識[17]。本研究中植入的AT LISA tri 839MP IOL平滑微相位技術，衍射相位更平滑，區別于既往的類似齒牙狀階梯，減少了光線通過時的散射，可有效降低患者術后的夜間光暈發生率。術后不良視覺癥狀在一定程度上是無法避免的，但術前充分告知患者，在不影響日常生活質量的前提下，患者可以接受，主觀滿意度較高。

Gunenc等[18]最先提出IOL混搭，目的是通過對不同原理的mIOL進行搭配使用，以期獲得良好的全程視力。既往有研究報道，混搭植入折射型和衍射型mIOL，術后2～6mo可使患者獲得優越的雙眼遠、中、近視力及較高的脫鏡率[19]。本研究中，單眼三焦點組采用三焦點AT LISA tri 839MP IOL與單焦點IOL混搭，單焦點IOL植入眼具有較好裸眼遠視力，但在裸眼中、近視力方面較差，這與既往研究[20]結果類似，但術后3mo患者仍可獲得良好的裸眼雙眼遠、中、近視力及視覺相關生活質量、脫鏡率與滿意度。立體視為雙眼視功能的最高級形式，與生活質量密切相關。后續研究將會對兩組患者進行中、遠期立體視測定，給患者充分時間進行立體視的重建，以期得出更加客觀理想的結果。

綜上所述，本研究結果顯示，單眼三焦點組患者AT LISA tri 839MP IOL植入術后3mo，患者能夠獲得較滿意的雙眼裸眼遠、中、近距離視力及良好的視覺質量和較高的脫鏡率、滿意度。提示對于不適合雙眼植入三焦點IOL的白內障患者，采用一眼單焦點IOL和另一眼三焦點IOL的混搭模式可以幫助患者獲得良好的視覺相關生活質量。但要深入了解這種混搭方式是否在年齡、職業等特定人群存在更多優勢，在立體視等較高級別的雙眼視功能中是否有差別，相關結論仍需進一步探討，仍需更多樣本量、更多視覺質量相關參數及更長隨訪時間進行評估。