一起電焊施工作業火災事故的調查與體會

一、火災基本情況

12月5日0時0分18秒，烏魯木齊市消防支隊指揮中心接到報警，稱位于某區某藥業有限公司庫房發生火災，此次火災燒毀大量成品藥劑、外包裝、辦公家具設備及彩鋼板房等物品，火災過火面積約3450平方米，火災發生后，支隊立即開展火災調查工作。

二、起火建筑基本情況

起火建筑為某藥業有限公司1號庫房，該公司2009年3月成立，庫房建設時間為2014年，墻體磚混，房頂及梁鋼結構，庫內存放藥品為片劑、膠囊劑、注射制劑、口服溶液、顆粒劑、非藥品、外用藥品、中成藥八個劑型品種。

三、起火原因認定

（一）起火部位的認定

認定起火部位位于某藥業有限公司1號藥品庫房內由東向西第五組、由南向北第四格貨架。主要依據：

1.起火建筑位于某藥業有限公司院內的1號庫房；庫房東西長102米、南北寬50米、中脊高8.1米、南北兩邊高5.76米，庫房四周墻面為混凝土結構，庫房頂棚為鋼架彩鋼板結構，庫房主體結構基本保持原狀，整體呈現東南角較重的過火變形、變色痕跡，庫房內部藥品中部、東部全部過火，其他區域受煙熏未過火，整體呈現由東南向西北方向蔓延。

2.庫房內東南角高位貨架區由東向西第五組、由南向北第四格貨架的鋼質結構呈現向內彎曲的受熱變形痕跡；

3.監控視頻證實，12月4日22時52分庫房內高位貨架區由東向西第五組、由南向北第四格貨架有火光產生并迅速增強，同時在該部位庫房頂部“工”字形鋼梁側面及對應頂棚處出現明顯反光點。

4.經調查詢問第一發現人王某，于2018年12月4日23時48分許發現1號庫房東南角處有大量黑煙冒出，巡查員開打庫房門后庫房內火勢較大，人員已無法進入。

（二）起火原因的認定

1.排除人為放火引發火災的嫌疑。主要依據：

（1）經調查該庫房共七個出口可以進入庫房，四個直通室外出口及兩個通往2號庫房的彩鋼板門均由彈子鎖從內部鎖閉，門體或門鎖受損情況均為消防員撲救火災時破拆導致。

（2）通往辦公樓的員工通道于12月4日19時30分由最后離開的驗收員楊娟霞從外部鎖閉，火災發生后門體及門鎖仍未受損。

（3）監控視頻證實，唯一可從外部進入1號庫房的員工通道自12月4日19時30分楊娟霞離開后至12月5日12時之間無任何人員出入。

（4）監控視頻證實，該起火災自12月4日21時許開始有煙氣在庫房頂部視頻監控區域聚集，呈現陰燃起火特征，與明火點燃起火特征不符。

（5）某區公安分局出具的《某藥業有限公司火災調查情況》排除人為放火的嫌疑。

2.排除電氣故障引發火災。主要依據：

（1）據現場勘驗，起火部位上方僅敷設庫房照明線路，線體絕緣皮外部呈現明火燃燒導致的炭化狀，殘骸整體保留。

（2）據現場勘驗，起火部位附近放置的電焊機電源線、焊把線、回路線整體完好。

（3）通過國家電網調取該公司內部用電數據，顯示起火當天該公司用電數據正常，無明顯電流及電壓突變情況。

（4）監控視頻證實，自12月4日18時到23時未發現該部位電氣線路故障引發的打火現象。

3.排除吸煙引發火災。主要依據：

（1）經調查詢問該庫房為禁煙場所，所有工作人員不得在庫房內吸煙，三名電焊工也反映平時吸煙全部在庫房門外空地，吸完煙后再返回庫房內進行施工。

（2）監控視頻證實，未發現人員在庫房內吸煙的情況。

4.排除物質自燃引發火災。主要依據：

（1）經調查，起火庫房屬于恒溫庫房，室內溫度常年處于11℃左右，藥品出入庫登記正規且均與藥監部門聯網掛接。

（2）調取庫房內所有藥品清單均未發現存在化學危險性藥品，無自燃類物質。

5.經綜合分析認定：烏魯木齊市某區某藥業有限公司庫房“12.5”火災原因為施工電焊作業引燃可燃物引發火災。主要依據：

（1）監控視頻證實，12月4日18時34分有三名工人在庫房內由東向西第五組、由南向北第四格貨架上層進行電焊施工，伴隨著大量的電焊火花向下掉落，電焊施工作業點與當日22時52分最先產生明火的位置呈現垂直對應關系。

（2）通過現場勘驗，對起火部位處地面進行清理，在燃燒灰燼中發現各類形狀的熔融焊渣，具備引燃紙箱、包裝材料等可燃物的條件。

（3）應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心使用微變分析技術對監控視頻進行處理，結果顯示自12月4日21時41分23秒開始有煙氣在庫房頂部視頻監控區域聚集，進而證明產生明火前庫房內該區域有較長時間的煙氣產生，呈現陰燃起火特征，符合焊渣掉落引起瓦楞紙箱等可燃物陰燃的過程。

（4）經調取庫房內藥品清單證實，庫房內由東向西第五組、由南向北第四格貨架中層和下層共擺放脈絡寧顆粒640盒、益母草顆粒2400盒、保和顆粒120盒，均采用紙盒包裝并整齊擺放裝入瓦楞紙箱，具有被焊渣引燃的可燃物條件。

（5）通過電焊施工引燃藥品包裝材料的實驗證明，電焊作業中掉落的焊渣可以使裝滿顆粒類貨物的瓦楞紙箱陰燃，在相對穩定無風環境中可以造成瓦楞紙包裝箱及箱內顆粒類藥品長時間陰燃，直至箱體燒毀失去承重能力變形坍塌，由陰燃轉入明燃擴大蔓延成災。

四、幾點思考與經驗總結

（一）“兩案”辦理過程中遇到的問題

某區消防大隊將案件相關資料移送某區公安分局進行失火罪的辦理，某區公安分局法制部門回復該起應由區應急管理局進行調查并移送公安部門，區應急管理局給予答復為該起火災未造成人員傷亡、未造成國家財產損失故不追究刑事責任。改制過渡期間類似情況屢有發生，由于該起火災發生于2018年底調查內容的缺少、火災調查人員未明確財產損失的具體數額是造成該起火災移送艱難的主要原因之一。這也體現出火災延伸調查的重要性與必要性。

（二）焊渣形狀影響火災發生的可能性

對現場提取的焊渣進行細致的觀察，發現焊渣并不都是規則的圓球狀，而是有很多尖狀異形，圓球狀的焊渣從高空掉落遇到箱體表面容易彈開，而尖狀異形則會扎入瓦楞紙包裝箱，從實有物證上解釋了焊渣附著可燃物的可能性和必然性。

（三）多組實驗相結合綜合判定現場試驗結果

該起火災采用4組實驗數據相結合的方法確定火災發生的可能性，證實了電焊作業中掉落的焊渣可以使裝滿顆粒類貨物的瓦楞紙箱陰燃，在相對穩定無風環境中可以造成瓦楞紙包裝箱及箱內顆粒類藥品長時間陰燃。