FOCUS-PDCA在感染科提高住院患者痰標本留取合格率中的應(yīng)用

劉宏飛 陳麗萍 林麗燕 成桂丹 鄧麗萍

連州市人民醫(yī)院 513404

肺部感染是感染科收治各種感染性疾病患者中比較常見的，為了明確真正的致病菌，制定有效的治療方案，常常會通過患者留取痰標本來尋找致病菌［1-3］。在臨床工作中，通常由護士指導(dǎo)患者及家屬留取痰標本。為提高痰標本留取合格率，留取標本前的健康宣教是非常關(guān)鍵的。傳統(tǒng)的健康宣教往往以口頭宣教為主，有時因其他護理工作的影響，給予患者及家屬的宣教內(nèi)容與質(zhì)量也因人而異。如果痰標本留取不及時或留取不合格，將會直接影響疾病的診治，延長住院時間，增加治療費用［4］。

在 戴 明 循 環(huán)（plan，do，check，and action，PDCA）的 基礎(chǔ)上，美國醫(yī)院組織于20 世紀90 年代衍生出的一種新的持續(xù)質(zhì)量改進的：FOCUS-PDCA 程 序［5］，該 程 序 包 括 發(fā) 現(xiàn)（Find）、組 織（Organize）、澄 清（Clarify）、理 解（Understand）、選 擇（Select）、計 劃（Plan）、實 施（Do）、檢 查（Check）和執(zhí)行（Act）9個步驟。而FOCUS-PDCA 在傳統(tǒng)PDCA的基礎(chǔ)上進一步精細化流程質(zhì)量管理，促進過程管理系統(tǒng)化［6］。本文應(yīng)用FOCUS-PDCA對科室住院患者痰標本留取合格率進行質(zhì)量持續(xù)改進，取得良好成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：住院有留取痰標本醫(yī)囑的患者，且征得兩組患者本人及家屬同意，本次研究已上報醫(yī)院倫理委員會并批準實施。排除標準：中途轉(zhuǎn)科、出院或死亡患者，反復(fù)住院經(jīng)濟困難患者。選取2017 年10 月至2018 年4 月在本科住院均需要進行痰標本檢查的患者為對照組，采取常規(guī)管理方法，共 165 例，男 98 例，女 67 例，年齡范圍為31～79 歲，其中痰涂片382 例，痰培養(yǎng)115 例。以2018年5至12月在本科住院均需要進行痰標本檢查的患者作為觀察組，采取 FOCUS-PDCA，共 280 例，男 168 例，女112 例，年齡范圍為23～82 歲，其中痰涂片642 例，痰培養(yǎng)206例。兩組患者采用無菌、帶蓋、寬口的容器收集痰標本，在性別、年齡、使用標本容器與標本類型比較中，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 常規(guī)管理組 護士向患者/家屬仔細講解留取痰標本的方法和注意事項，并確認患者/家屬理解知曉后，把痰標本容器一次性發(fā)給患者，讓患者自然咳痰留取痰標本，指引患者/家屬將標本放到科室指定的暫存處，定時專人送檢。

1.3 FOCUS-PDCA組

1.3.1 發(fā)現(xiàn) 本院護理部2017 年第四季度和2018 年第1 季度的護理質(zhì)量通報會：感染科痰標本不合格率82.09%，位居醫(yī)院痰標本送檢總數(shù)中首位，其中口水60 例，痰量不足17 例，條碼識別錯誤9 例，鏡檢下不合格標本7例。

1.3.2 建立組織 2018 年5 月成立“提高痰標本留取合格率”質(zhì)量控制小組，小組成員分工明確、各司其職，主要構(gòu)成人員為輔導(dǎo)員1 名、組長1 名、組員7 名。其中副主任護師1 名，主管護師2 名，護師5 名。組長負責整個活動計劃的制定；組員負責具體計劃的實施；護士長作為協(xié)調(diào)員，每月組織1次例會，匯總計劃進度。

1.3.3 澄清問題 感染病科收治的各種感染性疾病患者中，最常見的為肺部感染。通過患者留取痰標本就是為了找到真正的致病菌，從而為患者制定有效的治療方案。根據(jù)科室痰標本管理的實際情況，以提高住院患者留取痰標本合格率為主題的護理質(zhì)量持續(xù)改進是必須的。

1.3.4 理解 組織質(zhì)量控制小組人員應(yīng)用頭腦風暴法分析影響痰標本留取合格率的原因。根據(jù)80/20 原則得出最主要的原因是護士宣教及督導(dǎo)無效，患者不知曉痰標本留取的相關(guān)知識，故將其確定為本次護理質(zhì)量持續(xù)改進的重點。

1.3.5 選擇 選擇并確定對策：（1）重新修訂住院患者痰標本留取流程和指引，在痰標本采集相關(guān)知識的掌握方面重點培訓(xùn)護理人員。（2）制定痰標本留取健康宣教手冊，發(fā)放給患者及家屬。（3）規(guī)范宣教行為，做到有效宣教。

1.3.6 計劃 質(zhì)量控制小組制定活動計劃表，將痰標本留取質(zhì)量改進的每一步分配到每個月，限定時間落實。具體包括：修訂痰標本留取流程，確立合格率提高目標值，制定痰標本留取健康宣教手冊，進行新流程和指引的培訓(xùn)，組織會議討論，對策實施及效果檢查。

1.3.7 實施 （1）修訂科室痰標本留取流程和指引。突出細節(jié)改進：①留取標本前，主班護士和責任護士雙人核對痰標本容器，確保患者標本條形碼準確無誤后集中放置在辦公室規(guī)定地點，每天根據(jù)患者痰標本留取情況發(fā)放痰標本容器；②發(fā)放標本容器時，落實對患者及家屬留取痰標本的宣教與指引，隨時落實床邊督導(dǎo)患者執(zhí)行過程；③留取標本后認真檢查痰標本質(zhì)量，肉眼觀察痰標本檢驗結(jié)果，其中合格標本要求是痰液量在3～5 ml，不能混入過多鼻涕、唾液、食物殘渣等［7］；④在第一時間將痰標本由護送工人送至檢驗科，以免造成標本的污染和降解。（2）組織科室全體護理人員學(xué)習痰標本留取相關(guān)知識，通過培訓(xùn)護理人員能正確掌握相關(guān)知識，提高護理人員的業(yè)務(wù)水平，這是確保患者能正確留取痰標本的前提條件。（3）科室制定“感染科住院患者痰標本留取登記簿”，每天責任護士查房前查看前一天患者留取痰標本的情況，以便及時發(fā)放痰標本容器并跟蹤標本留取情況。（4）制定圖文并茂的健康宣教手冊并發(fā)放給患者及家屬，健康宣教手冊包含的內(nèi)容：痰標本留取的目的和重要性、留取方法及注意事項、怎樣正確咳痰、如何肉眼區(qū)分合格痰標本以及分享不合格痰標本相關(guān)照片等等內(nèi)容。（5）責任護士對于延遲留取痰標本的患者應(yīng)該及時了解原因，強調(diào)護理人員對患者咳嗽咳痰的正確評估，針對干咳無痰患者及時給予護理干預(yù)（遵醫(yī)囑高滲鹽水霧化吸入），保證痰標本留取。

1.3.8 檢查 （1）科室建立護士長-質(zhì)控A 級護士-責任護士三級質(zhì)量管理體系，全面落實各級護士職責。（2）制定科室住院患者痰標本留取質(zhì)量查檢表以及患者宣教知識掌握度查檢表。（3）質(zhì)控A 級護士檢查責任護士宣教力度與效果情況；以及調(diào)查患者痰標本留取情況和合格率情況。（4）護士長每天檢查標本登記情況（患者配合醫(yī)囑留取標本情況），定期與檢驗科溝通了解科室痰標本送檢情況，如合格標本數(shù)、不合格標本數(shù)等數(shù)據(jù)，每月由專人匯總數(shù)據(jù)進行分析并不斷改進各項措施。

1.3.9 執(zhí)行 按照活動計劃表，每月組織小組會議對改進后的情況進行分析與總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改善。本次FOCUS-PDCA 循環(huán)遺留的問題將作為推動下一個持續(xù)質(zhì)量改進項目的依據(jù)。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者痰標本留取依從性［8］。運用患者宣教知識掌握度查檢表進行調(diào)查并將結(jié)果統(tǒng)計匯總：能主動并按規(guī)范留取痰標本為優(yōu)；需要護士督導(dǎo)才能按規(guī)范留取痰標本為良；不能按規(guī)范留取痰標本為差。（2）比較兩組痰標本留取合格率。合格率=檢驗科回報的合格標本數(shù)/送檢標本總數(shù)。外觀檢查痰標本不合格：痰標本為唾液或者是標本中混有食物殘渣；鏡檢痰標本合格評價：多形核白細胞≥25 個/低倍視野及鱗狀上皮細胞≤10 個/低倍視野為合格痰標準［9］，低于此標準為不合格標本。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 軟件，用n（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者痰標本留取依從性比較 觀察組患者的留取依從性明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者痰標本留取依從性比較

2.2 兩組患者痰標本留取合格情況比較 觀察組患者留取痰標本中不合格標本例數(shù)明顯減少，合格率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者痰標本留取合格情況比較

3 討 論

肺部感染的患者臨床上通常使用痰標本化驗來尋找致病細菌或癌細胞等，良好的痰標本質(zhì)量可以為醫(yī)生提供有效的病原學(xué)診斷依據(jù)，進而為患者合理正確選擇抗生素提供部分指導(dǎo)［10］。科室需要留取痰標本的住院患者一般是連續(xù)查3 d痰涂片或者是多個痰標本細菌培養(yǎng)，在臨床工作中我們都鼓勵患者以自主咳嗽的方式留取標本。由于護理團隊業(yè)務(wù)水平參差不齊，對操作流程掌握不統(tǒng)一等原因?qū)е聼o效健康宣教，而且因為年齡、理解度、住院次數(shù)等多種因素導(dǎo)致患者不能按要求規(guī)范完成每份痰標本的采集，如何保證患者能正確留取痰標本，這給臨床護理管理工作增加了一定的難度。

FOCUS-PDCA 主張運用科學(xué)的方法改善工作程序，節(jié)約成本，提高工作效率［11］。近年來，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序在國內(nèi)的發(fā)展已經(jīng)趨于精準化，從大的企業(yè)及醫(yī)院的管理發(fā)展到某一個學(xué)科領(lǐng)域的精細化質(zhì)量管理，例如在護理管理中的應(yīng)用逐漸趨于成熟［6］。本研究針對這一問題應(yīng)用FOCUS-PDCA，在FOCUS 階段針對這一問題，通過頭腦風暴法、二八原則等先進的管理方法選擇出解決問題的整改措施，在PDCA 階段能夠真正做到有的放矢，更有效地進行持續(xù)質(zhì)量改進，取得滿意持續(xù)改進效果。

本研究中，科室修訂了科室痰標本留取流程和指引，重點培訓(xùn)護理人員掌握痰標本采集相關(guān)知識，提高護理人員業(yè)務(wù)水平，統(tǒng)一護理人員執(zhí)行標準，做到宣教同質(zhì)化管理。確保宣教質(zhì)量，為促進護理質(zhì)量持續(xù)改進提供前提條件。

同時，制定科室痰標本留取健康宣教手冊，圖文并茂，通俗易懂，對患者及家屬有很好的指引性，患者痰標本留取依從性由整改前66.67%提高到整改后86.43%。提高患者留取標本更加規(guī)范，有效改進痰標本質(zhì)量，科室住院患者痰標本合格率由整改前81.29%提高到整改后95.52%，為醫(yī)療提供準確有效的信息，利于疾病的診斷和治療，讓患者及時有效治療，提高患者的滿意度，為社會帶來了一定的經(jīng)濟價值和社會效益。