3.0T高場強磁共振增強掃描在早期瘢痕妊娠中的應用價值

江文婷 汪 煒 王宏菁 占 波

1.江西省上饒市人民醫院影像科，江西上饒 334000；2.江西醫學高等專科學校，江西上饒 334000

瘢痕妊娠為受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處，是剖宮產術后遠期并發癥的一種，臨床又名異位妊娠?；颊叨喟橛型＝浐箨幍啦灰巹t流血癥狀，但該癥狀并無特異性，胚胎進一步發育后滋養細胞肌層植入深度增加，引發子宮破裂或大出血風險，嚴重情況下直接危險孕婦生命安全[1-2]。超聲檢查是臨床用于疑似異位妊娠檢查的常用方法，但易受操作手法及人員水平因素影響，且超聲檢查多需進行探頭加壓，可能增加陰道流血癥狀并存在導致孕囊及子宮破裂的風險[3]。磁共振（MR）技術軟組織分辨率高，特別是3.0T高場強MR 增強掃描在瘢痕子宮妊娠者中對軟組織結構的分辨率更高，可明確孕囊大小、形態及位置等相互關系[4]。本研究通過對上饒市人民醫院早期瘢痕妊娠患者的臨床資料進行分析，探討3.0T高場強MR 增強掃描在早期瘢痕妊娠中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上饒市人民醫院2019年1～12月收治的62例陰道異常出血患者的臨床資料，年齡23～35歲，平均（29.65±2.17）歲；孕齡5～10 周，平均（7.65±1.03）周；剖宮產產次1～3次，平均（1.36±0.24）次；距上次剖宮產時間7個月～5年，平均（2.36±0.41）年；經手術證實為早期瘢痕子宮妊娠患者50例，外生型31例，內生型19例。納入標準：①所有患者均有剖宮產史；②伴有不同程度陰道出血癥狀；③人絨毛膜促性腺激素檢測呈陽性，臨床資料完整且經醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：①宮頸癌患者；②合并宮腔息肉、黏膜下肌瘤等子宮其他病變者[5]。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 62例患者均分別行3.0T高場強MR盆腔平掃、3.0T高場強MR 盆腔平掃+增強掃描。掃描開始前指導患者通過呼吸調節以平復緊張情緒，掃描范圍從第5 腰椎下緣水平到會陰部層面。采用美國GE discover MR750型3.0 TMR 掃描儀，體部相控陣線圈。患者取仰臥位，MR 掃描包括軸位T1WI（TR 400～500 ms，TE 8～12 ms）、T2WI 和脂肪抑制序列（TR 4000～6500 ms，TE 90～100 ms），矢狀位T2WI 和脂肪抑制序列（TR 4000～6500 ms，TE 90～100 ms），冠狀位T2WI（TR 4000～4200 ms，TE 100～120 ms），DWI 序 列（TR 3000～5000 ms，TE 60ms）；T1WI 自旋回波脂肪抑制增強；FOV 250 mm×280 mm，矩陣320×256，層厚6 mm，層間距1 mm。

1.2.2 圖像分析 影像結果由上饒市人民醫院2名經驗豐富的副主任醫師單獨閱片后共同診斷，通過對妊娠囊部位、大小、形態、滋養層生長方式、與子宮瘢痕肌層及周圍組織的關系、各序列信號特點的判定，達成一致診斷結果。

1.3 觀察指標及評價標準

分析MRI 影像特征表現，統計62例陰道出血患者早期瘢痕妊娠的診斷結果及MR 盆腔平掃、MR 盆腔及平掃+增強掃描用于早期妊娠瘢痕診斷的特異性、靈敏性、準確性。靈敏性=真陽性例數/（假陰性+真陽性）例數×100%（即真陽性例數/金標準確診為陽性者例數×100%），特異性=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%（即真陰性例數/金標準確診為陰性者例數×100%），準確性=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 影像特征表現

確診的50例患者中，MR 盆腔平掃顯示剖宮產瘢痕均位于子宮前壁峽部，子宮肌層局限性變薄或連續性中斷，漿膜層厚度不足0.1～0.5 cm，T2WI 上呈低信號表現，T2WI 矢狀位病變檢查顯示效果更佳。妊娠囊0.8 cm×0.4 cm～5.5 cm×2.5 cm，部分或大部分向宮腔內生長，43例表現為單純均勻T1WI 低信號及T2W2I高信號，另有7例表現出不規則T2WI 信號，行增強掃描后表現為完整環形強化或不完整邊緣明顯強化。

2.2 兩組早期瘢痕妊娠患者診斷結果

行MR 盆腔平掃后，診斷為早期瘢痕妊娠41例，漏診9例，誤診6例；行MR 盆腔平掃+增強掃描后，診斷為早期瘢痕妊娠48例，漏診2例，誤診1例（表1）。

表1 兩組早期瘢痕妊娠患者診斷結果比較（例）

2.3 兩種方式用于早期瘢痕妊娠診斷靈敏性、特異性、準確性的比較

MR 盆腔平掃、MR 盆腔平掃+增強掃描方式用于早期瘢痕妊娠診斷的靈敏性、特異性、準確性比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩種方式用于早期瘢痕妊娠診斷靈敏性、特異性、準確性的比較[%（n/N）]

3 討論

臨床數據顯示，我國孕婦剖宮產率高達46.2%。隨著國家“二孩”政策的開放，二胎產婦數量明顯上升，剖宮產后瘢痕妊娠患者數量隨之呈現增長趨勢，現已占剖宮產史孕婦的6.1%[6-9]。臨床依照妊娠囊生長方式差異性將瘢痕妊娠分為外生型、內生型兩種類型，外生型瘢痕妊娠孕婦妊娠囊附著于切口瘢痕深部并朝膀胱及腹腔方向生長，多易引發大出血，且妊娠囊向子宮肌層穿透性生長后勢必導致子宮破裂[10-11]；內生型瘢痕妊娠孕婦妊娠囊則多種植于子宮峽部切口，瘢痕相對較淺出，朝宮頸方向生長[12]。研究顯示，該生長方式可維持至正常分娩，但亦可導致分娩時大出血風險，危急生命安全[13]。

目前，臨床對于早期妊娠的MR 診斷尚無統一標準，但普遍認定可將下列情況作為初步診斷標準。①宮腔及宮頸管內未見孕囊，附著于子宮峽部前壁[14]；②子宮肌層局部菲薄薄或缺損[15]，同時結合受檢者剖宮產史、停經時間、血HCG 檢查等可作出瘢痕妊娠的初步判定[16]。本研究通過對50例早期瘢痕妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析，總結出早期瘢痕妊娠影像特征如下。①前壁峽部瘢痕處伴有類圓形或不規則形囊實性團塊；②瘢痕處肌層連續性中斷，且肌層變薄。MR 檢查均可提示妊娠囊同瘢痕之間的位置關系，但盆腔平掃中有9例患者因早期孕囊過小，僅單純顯示不規則長T2 信號影，未能對囊內容物清晰顯示，導致臨床漏診，增強掃描后可見孕囊內強化小胚芽信號影，且妊娠囊邊界清晰，瘢痕厚度提示準確，增強掃描后僅漏診2例。另有研究顯示，早期瘢痕妊娠MR 平掃可見子宮結合帶及域外肌層局部增厚，T1WI 序列提示邊界不清低信號影，容易被誤診為子宮肌瘤[17]；而增強掃描在孕囊內容物、胎盤著床位置及瘢痕關系性方面的關系提示準確性均優于盆腔及平掃[18]。

深入分析早期瘢痕妊娠的MR 增強掃描成像特征及診斷要點可提升早期瘢痕妊娠檢出效能，能夠為患者臨床治療方案的選擇提供全面、準確的依據（如外生型瘢痕妊娠，我院婦科一般采用腹腔鏡或宮腔鏡去除子宮瘢痕上的妊娠病灶；內生型瘢痕妊娠一般采用子宮動脈栓塞介入術或術中行氨甲蝶呤化療、灌注治療，次日行清宮術），對減少患者的痛苦意義重大。

綜上所述，3.0T高場強MR 增強掃描在早期瘢痕妊娠中具有較高應用價值，增強掃描可作為盆腔平掃的補充，能夠更好地指導臨床治療。