血乳酸清除率交互降鈣素原對重癥肺炎患兒預后的指導價值

廖進良

廣東省惠州市第三人民醫院，廣東惠州 516000

小兒重癥肺炎是兒科臨床上一種死亡率較高的肺部感染性疾病，全球范圍內每年約有1400萬的5歲以下小兒罹患重癥肺炎[1-3]。重癥肺炎可導致患兒缺氧，誘發包括心力衰竭、嚴重膿毒癥、彌散性血管內凝血（DIC）等諸多危重癥從而危及患兒生命安全[4-6]。重癥肺炎主要是因病原體通過呼吸道等途徑入侵機體，引發支氣管水腫充血、分泌大量炎性分泌物，使患兒出現咳嗽、咳痰、呼吸不暢甚至形成呼吸衰竭等癥狀表現。同時當病原體及其引致的多種毒素進入體循環后，可進一步誘發低血壓、休克等循環系統衰竭癥狀，致使機體其他重要臟器發生功能障礙。加之小兒機體免疫功能等諸多功能尚未發育成熟，因此小兒重癥肺炎的病情進展更為迅速，如未能得到及時有效的治療則可能導致不良預后甚至是臨床死亡。盡早診斷盡早治療是提高小兒重癥肺炎救治水平的重要基礎。血清降鈣素原（PCT）為血清中降鈣素的無活性狀態，目前廣泛應用于小兒肺炎的診斷與分型當中[7-8]。乳酸清除率是量化反映患兒機體氧代謝與組織灌注的重要指標[9]。鑒于重癥肺炎患兒的病情與臨床化驗指標表現出的繁雜性與多樣性，臨床化驗指標的應用應充分考慮其交互作用。本研究旨在通過回顧性分析惠州市第三人民醫院收治的重癥肺炎患兒的資料，研究PCT與乳酸清除率交互作用對于重癥肺炎患兒預后的指導價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年1月惠州市第三人民醫院收治的70例重癥肺炎患兒的資料，根據患兒預后結局將其分為生存組與死亡組，生存組納入患兒56例，死亡組納入患兒14例。診斷標準：參照兒童社區獲得性肺炎管理指南（試行）[10-11]，具體標準如下。①在肺炎的基礎上合并：拒食、脫水癥、意識障礙、呼吸頻率＞50次/min、1歲以下＞70次/min，發紺、呼吸困難中任意一項；②影像學檢查顯示病變范圍累及多肺葉或病灶≥2/3 肺野，有不同程度的胸腔積液；③未給氧下（海面平）血氧飽和度≤92%；④有肺外并發癥。納入標準：①符合上述小兒重癥肺炎診斷標準的患兒；②年齡45 d～3歲的患兒；③在惠州市第三人民醫院的各項檢查、治療資料完整。排除標準：①真菌感染性肺炎，病原學不明或混合感染所致肺炎的患兒；②入院即刻給予了抗凝治療，或有慢性肝腎疾病、原發性血液系統疾病、先天性凝血功能異常的患兒；③因非重癥肺炎死亡的患兒；④合并其他臟器、系統細菌性感染的患兒；⑤合并心肺及相關臟器系統先天性疾病的患兒。本研究經惠州市第三人民醫院醫學倫理委員會批準，批號（201712055）。兩組患兒的性別構成、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 入選患兒均于入院后24 h 內采集肘靜脈血樣3 mL，于22～26℃無菌避光室內靜置30 min后，將血樣試管置入離心機按3000 r/min 速度處理10 min，取得血清待檢，血清使用全自動型生化分析儀按免疫酶聯吸附法檢測PCT 水平。同時于入院后24 h 分別采集肘靜脈血樣2 mL，使用全自動型生化分析儀檢測血乳酸水平，計算乳酸清除率。

1.2.2 病情評估標準 于入院24 h 內按小兒危重病例評分（pediatric critical illness score，PCIS）標準評估患兒病情程度[12]。依據患兒入院后24 h 內心率、血壓、呼吸頻率、血氣指標、pH值、血清鈉、血清鉀、血紅蛋白、血肌酐或尿素氮、胃腸功能10 項指標的情況評估患兒病情。得分＞80分為非危重，80～71分為危重，得分＜71 為極危重。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患兒入院后24 h 時的PCIS、血清PCT水平與乳酸清除率，分析PCT、乳酸清除率及兩者交互作用對患兒預后的影響及指導價值。PCT 分級標準：＜0.5 ng/mL（正常）、0.5～＜2.0 ng/mL、2.0～10.0 ng/mL、＞10.0 ng/mL，交互作用分析中依次賦值為1～4。乳酸清除率分級標準：25%～50%賦值為1，＜25%賦值為2。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布者轉換變量后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；交互作用采用線性模型分析；指導價值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（AUC）分析，兩變量采用Logistic 擬合，AUC 標準：AUC＞0.9 為指導價值較高；0.7＜AUC≤0.9指導價值中等；0.5≤AUC≤0.7 指導價值較低；AUC＜0.5基本無指導價值，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒PCIS、PCT、乳酸清除率的比較

死亡組患兒的PCIS、乳酸清除率均低于生存組，PCT 高于生存組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒PCIS、PCT、乳酸清除率的比較（±s）

表2 兩組患兒PCIS、PCT、乳酸清除率的比較（±s）

組別 n PCIS（分）PCT（ng/mL） 乳酸清除率（%）生存組死亡組t值P值56 14 73.23±4.98 57.07±3.50 11.421 0.000 2.24±2.90 10.30±5.21 7.795 0.000 37.18±7.91 22.61±8.64 6.056 0.000

2.2 PCT、乳酸清除率的交互作用

PCT、乳酸清除率及兩者交互作用均對重癥肺炎患兒預后構成影響（P＜0.05）（表3）。

表3 PCT、乳酸清除率交互作用分析統計值明細

2.3 PCT、乳酸清除率的指導價值

PCT 對于重癥肺炎患兒預后具有較高指導價值（AUC＞0.9，P＜0.05），臨界值為8.985 ng/mL，敏感度為78.57%，特異性為96.43%；乳酸清除率與兩者擬合對于重癥肺炎患兒預后具有中等指導價值（0.7＜AUC≤0.9，P＜0.05），乳酸清除率臨界值為27.375%，敏感度為91.07%，特異性為78.57%；兩者擬合敏感度為85.71%，特異性為80.36%（表4、圖1～2）。

表4 PCT、乳酸清除率指導價值ROC曲線分析統計值明細

圖1 PCT、PCT 與乳酸清除率擬合對重癥肺炎患兒預后指導價值ROC曲線圖

圖2 乳酸清除率對重癥肺炎患兒預后指導價值ROC曲線圖

3 討論

小兒重癥肺炎以6個月～1歲的嬰幼兒為主要發病群體，具有較高的臨床病死率，全球每年因重癥肺炎致死的小兒可高達200萬例左右[13-14]。尋找到可為臨床治療、療效與預后評估提供必要參考的檢驗方法與指標對于小兒重癥肺炎治療方案的選擇及獲得良好預后具有重要意義。PCT 為降鈣素前肽的無激素活性物質，是細菌感染性小兒肺炎臨床診斷、病情與療效評估的一項重要血清標志物。當機體發生細菌感染時，白細胞介素-6 與腫瘤壞死因子-α 可促使呼吸道神經細胞、肝臟淋巴細胞與巨噬細胞、消化道淋巴細胞等大量合成PCT 并釋放入血，在合成量驟然升高的情況下機體的PCT 降解率降低，此時血清中的PCT可見升高表達。通常在感染性疾病發生后的3～4 h 內血清中的PCT 可見升高表達，6～24 h 可達頂峰，當感染得到控制后PCT 的高表達可持續約48 h后逐漸降低到恢復至正常水平。病毒感染、自身免疫性疾病以及過敏性疾病時PCT 多無異常反應，因此其具有較高的特異性。PCT 在細菌、真菌感染時血清中的表達水平升高，其在細菌、真菌感染性疾病的診斷、病情評估、預后評估中均具有較高的指導價值。但PCT 對于部分陽性球菌、真菌感染的敏感性較低。

乳酸為人體葡萄糖無氧性代謝的一項中間產物[15]。血乳酸濃度主要由肝臟、腎臟的合成速度與代謝率決定，因此其表達水平易受到肝腎疾病的影響[16]。為此本研究中排除了原有肝腎疾病的患兒。呼吸衰竭為重癥肺炎的一項重要的危重并發癥。在患兒病情進展過程中，肺部出現的損傷與肺功能的降低可致使機體組織發生灌注不足，有效血容量下降，患兒的全身組織與器官陸續發生缺氧性反應，促使無氧性代謝增多，形成過量的乳酸。因此血乳酸水平能夠客觀且量化性地反映機體灌注狀態。由于重癥肺炎患兒在血液灌注缺乏時的表現具有較大差異性，單純應用乳酸清除率難以全面評估患兒的預后水平。

為了明確PCT 與乳酸清除率及兩者交互作用下對于指導重癥肺炎患兒預后的價值，特開展了本次研究，結果提示，死亡組患兒入院24 h 時的病情更為危重，PCT 更高、乳酸清除率更低，這為PCT、乳酸清除率作為預后指導指標提供了理論依據。這一研究結果與相關研究[17-18]結論相符。經分析可知PCT 與乳酸清除率對于重癥肺炎患兒不良預后均構成明確影響，兩者交互作用下仍對重癥肺炎患兒不良預后均構成明確影響。經過進一步ROC曲線分析顯示，當PCT≥8.985 ng/mL 時提示重癥肺炎患兒不良預后，此時的敏感度為78.57%，特異性為96.43%；當乳酸清除率臨界值≤27.375%時提示重癥肺炎患兒不良預后，此時敏感度為91.07%，特異性為78.57%；兩者擬合后敏感度為85.71%，特異性為80.36%。提示乳酸清除率與PCT 對于重癥肺炎患兒預后均具有指導價值，且PCT 特異性更高而乳酸清除率敏感度更高，兩者在臨床應用中各自具有不同的優勢與局限性，兩者交互作用下可發揮優勢互補、相互校正從而提高預后評估準確性的作用。由于小兒對病情、自身癥狀、治療后的感受等難以表述清晰，在重癥肺炎患兒中監測PCT、乳酸清除率水平為臨床治療提供參考尤為重要。因此在重癥肺炎患兒中開展PCT、乳酸清除率并分析其交互作用對于指導臨床治療、評估患兒預后以及制訂改善預后的綜合療法均具有重要價值[19-21]。但本次研究納入病例數較少，研究結論有待進一步大數據校正。

綜上所述，血乳酸清除率交互PCT 對于重癥肺炎患兒的預后水平具有明確的指導價值，交互作用可起到相互校正、優勢互補的作用從而提高預后評估全面性、準確性。