控制性低中心靜脈壓技術在肝切除治療肝內膽管結石中的臨床應用

淦 勤 孫亭立 蘭 國 邢時龍 劉合春

南昌大學附屬九江醫院 江西省九江市第一人民醫院肝膽胰外科，江西九江 332000

肝內膽管結石指的是左右肝管匯合部以上部位膽管內形成的結石，以復發性膽管炎合并結石、膿腫形成為主要特征[1-2]，嚴重時可進展為淤膽性肝硬化[3-4]。肝內膽管結石顯著的解剖病理特征為結石沿肝內病變膽管樹呈區域性分布，出現膽管狹窄、肝實質萎縮性變化，甚至可進展為局限于受累肝段或葉內的膽管癌[5]。采用肝切除治療不僅可去除結石，改善引起結石的狹窄，還可去除慢性炎癥損毀的肝實質，及可能存在的膽管癌，療效確切[6]。長期的臨床應用發現，肝臟切除術可發生大出血，嚴重者出血量可達10 L，使患者死亡率顯著上升[7-8]。如何降低肝切除過程中的大出血風險成為臨床亟待解決的問題。本研究選取南昌大學附屬九江醫院收治的86例肝切除治療肝內膽管結石患者作為研究對象，探討控制性低中心靜脈壓技術在肝切除治療肝內膽管結石中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年10月南昌大學附屬九江醫院收治的86例肝切除治療肝內膽管結石患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組各43例。對照組中，男23例，女20例；年齡20～70歲，平均（45.38±6.42）歲；病程1～6年，平均（3.24±0.46）年；肝左葉切除40例，肝右葉切除3例；手術方式：開腹手術30例，腹腔鏡手術13例。觀察組中，男25例，女18例；年齡22～70歲，平均（45.75±6.53）歲；病程1～7年，平均（3.32±0.48）年；肝左葉切除41例，肝右葉切除2例；手術方式：開腹手術32例，腹腔鏡手術11例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者臨床診斷為肝內膽管結石；②患者均接受肝切除手術治療；③患者膽總管內徑＞0.8 cm；④患者及家屬均對本研究知情且自愿簽署知情同意書。排除標準：①術前存在急性化膿性膽管炎者；②術前行B超、磁共振胰膽管造影無法排除膽管腫瘤可能者；③既往有上腹部手術史者；④肝內外膽管存在明顯狹窄者。

1.3 方法

兩組患者均在靜吸復合全麻下行手術治療。麻醉誘導方案：地西泮（成都倍特藥業有限公司；國藥準字：H32021576；生產批號：20180512）0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H42022076；生產批號：20171251）0.005 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字：H32022992；生產批號：20190615）0.2 mg/kg，阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字：H20060869；生產批號：2016 0106）0.5～0.8 mg/kg。肌松完善后，行氣管插管連接麻醉呼吸機控制呼吸，呼吸參數調整至呼末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在30～35 mmHg。麻醉維持方案：微量泵連續靜脈注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司；國 藥 準 字H20010368；生 產 批號：20140605）150～300 mg/h，根據血壓（BP）、心率（HR）調整泵入速度。連續吸入1%～2%異氟醚。微量泵靜脈注射阿曲庫銨40～50 mg/h。根據患者的HR、BP 調節麻醉深度。

對照組患者采用常規方法進行靜脈輸液，晶體液與膠體液等量輸注，輸注量為10～15 mL/（kg·h），術中中心靜脈壓（CVP）維持在6 cmH2O 以上，舒張壓（DBP）維持在90 mmHg 以上。

觀察組患者以控制性低中心靜脈壓技術進行靜脈輸液管理，主要輸注晶體液，麻醉誘導前輸液量250～500 mL，麻醉誘導后至肝實質完全離斷前輸液量1～2 mL/（kg·h）。分次靜脈推注硝酸甘油（山東信誼制藥有限公司；國藥準字：H37021445；生產批號：20190 604）0.25～0.50 mg，肝實質離斷過程中CVP 控制在0～5 cmH2O。控制CVP 過程中，DBP 低于90 mmHg 時減少靜脈/吸入麻醉藥的用量，并快速輸入100～200 mL 液體，維持DBP 在90 mmHg 以上。尿量＜25 mL/h 時，分次靜脈注射呋塞米（上海禾豐制藥有限公司；國藥準字H31021063；生產批號：20151216），5～20 mg/次。完全離斷肝實質后至手術結束時，靜脈快速補充液體，以膠體為主。在肝創面止血完成前將CVP 提升至6 cmH2O 以上，利于充分止血。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的術中失血量、輸血量、輸血比例、術后血漿尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平、切除肝臟前輸液量及血流動力學指標。①術中失血量、輸血量。在手術結束時根據吸引瓶中血量、紗布吸血量之和計算術中總失血量。②BUN、Cr水平。分別于術前、手術結束后24 h 采集患者靜脈血3 mL，檢測BUN、Cr水平。③血流動力學指標。包括HR、CVP 水平。

1.5 統計學方法

采用SAS 9.3 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中失血量、輸血量及輸血比例的比較

觀察組患者的術中失血量、輸血量均少于對照組，輸血比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術中失血量、輸血量及輸血比例的比較（±s）

表1 兩組患者術中失血量、輸血量及輸血比例的比較（±s）

組別 失血量（mL） 輸血量（mL） 輸血比例[n（%）]對照組（n=43）觀察組（n=43）t/χ2值P值960.27±90.38 520.16±50.84 27.831＜0.001 560.84±58.27 342.35±35.81 20.948＜0.001 39（90.70）26（60.47）9.073 0.003

2.2 兩組患者手術前后血漿BUN、Cr水平的比較

兩組患者手術前后的血漿BUN、Cr水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后血漿BUN、Cr水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后血漿BUN、Cr水平的比較（±s）

組別 BUN（mmol/L） Cr（μmol/L）對照組（n=43）術前術后24 h t值P值觀察組（n=43）術前術后24 h t值P值5.25±0.58 5.43±0.64 1.367 0.175 84.24±8.51 82.05±8.06 1.225 0.224 5.28±0.57 5.06±0.52 1.870 0.065 84.16±8.53 81.08±9.15 1.615 0.110

2.3 兩組患者切肝前輸液量及血流動力學指標的比較

觀察組患者切除肝臟前輸液量少于對照組，CVP低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者切肝前輸液量及血流動力學指標的比較（±s）

表3 兩組患者切肝前輸液量及血流動力學指標的比較（±s）

組別 輸液量（mL） CVP（mmHg） HR（次/min）對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值837.54±85.26 101.38±10.25 56.214＜0.001 8.18±0.82 4.06±0.45 28.884＜0.001 82.85±8.24 84.15±8.63 0.714 0.477

3 討論

肝葉切除為目前治療肝內膽管結石的常用方法，經治療后患者臨床癥狀可明顯改善。但長期的臨床應用發現，肝切除術離斷肝實質的過程中，在肝臟血管壁內外壓力梯度、血管損傷程度等的影響下，易發生出血[9-10]。大量出血可影響血流動力學指標的穩定性，不僅增加術中、術后處理的困難，也影響手術術野，使外科醫生對肝臟的解剖分離及門靜脈阻斷時間延長，進一步加重缺血-再灌注肝臟損傷的可能性[11]。有報道顯示，肝竇內壓力受肝靜脈內壓力的影響，而肝靜脈的壓力與中心靜脈壓直接相關，故降低中心靜脈壓可降低肝靜脈及肝竇內壓力，減少血管壁內外的壓力梯度，減少離斷肝實質時的出血[12]。

為補償肝臟切除手術中的大量出血失液，維持血流動力學穩定，臨床既往多在麻醉后以輸注晶體或膠體液擴容的方法，使血容量維持正常甚至超容，補償肝實質切除期的大量失血，但盲目擴容可引起中心靜脈壓升高，同時門靜脈壓也隨之升高，肝靜脈出血的控制困難，故超容方法存在一定的爭議。多項研究結果證實，肝實質離斷前至創面止血完全期間，將CVP降至5 cmH2O 水平，可顯著減少肝葉切除過程中的出血量[13-15]?？刂菩缘椭行撵o脈壓技術可通過降低中心靜脈壓，使肝竇內的壓力、肝靜脈內的壓力下降，從而使血管壁內外的壓力梯度減少，在血管壁損傷范圍相同的條件下，可使肝臟的血管系統出血量顯著減少。本研究結果提示，術中給予控制性低中心靜脈壓可有效減少肝葉切除手術中患者的術中出血量，同時也使輸液量、輸血量進一步減少，與文獻報道的結論一致[16]。這可能與控制性低中心靜脈壓技術的作用原理有關。降低中心靜脈壓后，肝竇內壓力及肝靜脈內壓力下降，血管壁內外壓力梯度減少。手術過程中維持較低的CVP 可使腔靜脈及其分支靜脈塌陷，利于肝臟的游離，方便外科醫師解剖肝臟后部及主要的肝臟靜脈，縮短手術時間，從而減少出血量。此外，控制性低中心靜脈壓技術還可使由于無意損傷肝臟靜脈，尤其是中間部分肝靜脈導致的大出血變得可控。而在肝臟移植手術中，終末期肝病患者存在明顯的門脈高壓，通過降低CVP，可利于肝血管重建后增加肝靜脈回流，減輕肝臟瘀血，減少術中分離肝門、肝上、下腔靜脈的出血量。

降低中心靜脈壓通過限制輸液量、使用血管活性藥物擴張外周血管的方法實現，這些藥物不僅減少了有效循環血容量，且由于氣腹壓力的影響，肝臟、腎臟等重要臟器的有效灌注難以得到保證。有報道顯示，腎功能損害為肝臟切除術常見的并發癥，且肝臟對缺血、缺氧極為敏感[17-18]，故筆者觀察了兩組患者手術治療前后血漿BUN、Cr水平。結果顯示，兩組患者手術前后的血漿BUN、Cr水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩組均未見明顯的BUN、Cr 升高等腎功能損害發生。這可能與筆者術中采取了一系列的保護腎功能措施有關，如在平均動脈壓＜60 mmHg，尿量＜1 mL/（kg·h）時，采用間斷液體沖擊療法，或給予少量多巴胺利尿，均對腎功能起到一定的保護作用。

綜上所述，肝切除治療肝內膽管結石患者接受控制性低中心靜脈壓技術進行靜脈輸液管理，可減少術中失血量、輸血量及輸液量，利于患者的術后康復。