冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合心臟瓣膜置換在冠心病合并心臟瓣膜病中的應(yīng)用

張曙光

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院心外科 鄭州450016）

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程日益嚴(yán)重，冠心病發(fā)病率呈連續(xù)攀升趨勢(shì)。近年來(lái)冠心病合并二尖瓣、主動(dòng)脈瓣等瓣膜狹窄、畸形患者占比約15%[1]。冠心病合并心臟瓣膜病主要發(fā)病群體為中老年人，通常合并其他病癥，病程較長(zhǎng)，目前臨床一般給予手術(shù)治療。心血管外科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，故冠心病合并心臟瓣膜病手術(shù)具風(fēng)險(xiǎn)高、耗時(shí)長(zhǎng)、難度高等特征[2]。因此研究有效、快捷、合理、科學(xué)的手術(shù)治療方案成為臨床心血管外科追逐熱點(diǎn)。本研究選取我院收治的冠心病合并心臟瓣膜病患者76 例，分組探討冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合不同期心臟瓣膜置換對(duì)心功能及主要心血管事件（MACE）發(fā)生率的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年12 月～2019 年11 月冠心病合并心臟瓣膜病患者76 例，依據(jù)手術(shù)方法不同分為實(shí)驗(yàn)組和參照組，各38 例。實(shí)驗(yàn)組男22 例，女 16 例；年齡 45～76 歲，平均（59.86±7.36）歲；病程 1～5 年，平均（2.86±0.89）年；疾病類型：19例單支病變，16 例兩支病變，3 例三支病變；心功能分級(jí)：9 例Ⅱ級(jí)、22 例Ⅲ級(jí)、7 例Ⅳ級(jí)。參照組男23例，女 15 例；年齡 45～76 歲，平均（59.92±7.29）歲；病程 1～5 年，平均（2.92±0.79）年；疾病類型：20 例單支病變，15 例兩支病變，3 例三支病變；心功能分級(jí)：10 例Ⅱ級(jí)、20 例Ⅲ級(jí)、8 例Ⅳ級(jí)。兩組基本資料（年齡、性別、疾病類型、心功能分級(jí)）均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究通過(guò)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查、心臟彩色超聲檢查確診為冠心病合并心臟瓣膜病者；年齡≥45 歲者；患者知情并簽署知情同意書(shū)；資料齊全者；無(wú)用藥禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型心臟疾病患者；治療依從性差者；手術(shù)不耐受者；麻醉不耐受者；凝血障礙者；血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 采用冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換治療。常規(guī)消毒，鋪巾，取平臥位，全身麻醉，胸部正中行切口，充分顯露心臟，分離大隱靜脈、左乳內(nèi)動(dòng)脈備用。于下腔靜脈、上腔靜脈和主動(dòng)脈插管，構(gòu)建體外循環(huán)系統(tǒng)。術(shù)中冷血停搏液逆行、順行交替灌注心臟組織，維護(hù)心肌功能。心臟停搏后吻合遠(yuǎn)端橋血管，而后行心內(nèi)手術(shù)。心臟復(fù)位，行三尖瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，機(jī)械瓣膜者，予以可吸收線單周縫合固定，可吸收線間斷縫合固定主動(dòng)脈瓣膜。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)于2.0 ～3.3 h 佳，主動(dòng)脈循環(huán)時(shí)長(zhǎng)于1.1～2.1 h 佳。術(shù)后抗感染治療8 d。術(shù)后隨訪4 個(gè)月。

1.3.2 參照組 采用冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合非同期心臟瓣膜置換術(shù)治療。常規(guī)消毒，鋪巾，取平臥位，冠狀動(dòng)脈旁路移植、心臟瓣膜置換手術(shù)方法同實(shí)驗(yàn)組，而冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)與其間隔（217.02±42.03）d 為宜。術(shù)后抗感染治療8 d。術(shù)后隨訪4 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組手術(shù)效果指標(biāo)（呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間）。（2）對(duì)比兩組心功能指標(biāo)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV）。（3）對(duì)比兩組MACE 發(fā)生率，包括瓣周漏、起搏器植入、死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（手術(shù)效果指標(biāo)、心功能指標(biāo)）以（>）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（MACE 發(fā)生率）用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)效果指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)效果指標(biāo)比較（）

組別 n 呼吸機(jī)使用時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組參照組38 38 t P 62.02±11.98 117.03±22.78 13.175 0.000 12.89±2.62 26.35±5.09 14.494 0.000 5.23±0.98 11.63±2.39 15.273 0.000

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組LVEF、LVEDV、LVESV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后隨訪 4 個(gè)月兩組LVEF 高于術(shù)前，LVEDV、LVESV 低于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組LVEF 高于參照組，LVEDV、LVESV 低于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

LVESV（ml）術(shù)前 術(shù)后隨訪4 個(gè)月實(shí)驗(yàn)組參照組組別 n LVEF（%）術(shù)前 術(shù)后隨訪4 個(gè)月LVEDV（ml）術(shù)前 術(shù)后隨訪4 個(gè)月38 38 t P 35.81±6.49 36.19±6.76 0.250 0.803 67.12±7.18 57.52±8.06 5.482 0.000 163.31±13.46 162.19±13.96 0.356 0.723 93.29±15.12 121.08±15.16 8.001 0.000 79.12±11.96 79.08±12.03 0.015 0.988 42.57±7.87 56.52±7.03 8.149 0.000

2.3 兩組MACE 發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)瓣周漏2 例，起搏器植入3 例，死亡1 例。參照組出現(xiàn)瓣周漏5 例，起搏器植入8 例，死亡6 例。實(shí)驗(yàn)組MACE 發(fā)生率為 15.79%（6/38），低于參照組的50.00%（19/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.074，P=0.002）。

3 討論

心臟瓣膜病、冠心病屬于臨床多發(fā)病癥，冠心病由冠狀動(dòng)脈硬化引發(fā)血管變窄，造成心肌細(xì)胞因血氧供給不足出現(xiàn)缺血缺氧壞死。心臟瓣膜病指三尖瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣等瓣膜發(fā)生缺血性壞死、風(fēng)濕熱、退行性改變等導(dǎo)致血液流動(dòng)異常，造成心功能衰退，最終心臟瓣膜發(fā)生畸形、退化等病變。冠心病合并心臟瓣膜病多發(fā)于心肌梗死后患者，其嚴(yán)重危及患者生命安全。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)屬于臨床常見(jiàn)治療冠心病術(shù)式，其利用胸部等血管構(gòu)造冠脈通路，有助于改善心臟血供，進(jìn)而有助于減少心肌梗死等不良事件發(fā)生率[3～4]。有學(xué)者研究表明50%左右患者需于心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)開(kāi)展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，臨床醫(yī)師可采取冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換治療冠心病合并心臟瓣膜病患者[5～6]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于參照組，MACE 發(fā)生率低于參照組（P＜0.05），提示冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換應(yīng)用于冠心病合并心臟瓣膜病患者，可促進(jìn)患者病情恢復(fù)，且具較高安全性。術(shù)后隨訪4 個(gè)月實(shí)驗(yàn)組LVEF高于參照組，LVEDV、LVESV 低于參照組（P＜0.05），提示冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換應(yīng)用于冠心病合并心臟瓣膜病患者，可改善患者心功能。分析其原因在于，冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換可減少患者開(kāi)胸次數(shù)，有助于顯著減少機(jī)體損傷，促進(jìn)圍術(shù)期患者組織機(jī)能康復(fù)，進(jìn)而有助于患者心功能恢復(fù)，減少瓣周漏、起搏器植入等心血管事件發(fā)生。但值得注意，針對(duì)心功能較差患者，聯(lián)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較單項(xiàng)手術(shù)明顯增加，故術(shù)前臨床應(yīng)綜合評(píng)估患者心功能、血壓等情況，并采取合適術(shù)式[7]。綜上所述，冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換應(yīng)用于冠心病合并心臟瓣膜病患者，可提高患者心功能，促進(jìn)患者病情歸轉(zhuǎn)，降低MACE 發(fā)生率，值得臨床推廣運(yùn)用。