右美托咪定復合羅哌卡因TAPB 對腹腔鏡下結直腸癌根治術患者術后早期恢復的影響

王鵬鵬 李繼峰

（河南省鶴壁市人民醫院麻醉科 鶴壁458030）

腹腔鏡下結直腸癌根治術因創傷相對小且并發癥少，能加快患者術后恢復等特點成為臨床常規采用的治療方法，與此同時如何保證麻醉安全有效，成為麻醉醫生關注重點[1]。腹橫肌平面阻滯（TAPB）注入羅哌卡因，能阻斷腹壁前側感覺神經，同時發揮羅哌卡因感覺-運動神經阻滯、擴張外周血管的作用，以減輕手術疼痛，成為腹腔鏡下結直腸癌根治術常用麻醉方案[2]。但羅哌卡因鎮痛時間有限，機體術后長時間處于疼痛狀態易影響術后恢復進程。因此，使用局麻藥佐劑延長阻滯時間，增強阻滯效果是關鍵。右美托咪定為可完全被生物轉化的美托咪定右旋異構體，其用于腹腔鏡下結直腸癌根治術患者中效果較好。基于此，本研究將探討右美托咪定復合羅哌卡因TAPB 對腹腔鏡下結直腸癌根治術患者術后早期恢復的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年1 月～2019 年10月收治的125 例腹腔鏡下結直腸癌根治術患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組62 例和觀察組 63 例。對照組男 34 例，女 28 例；年齡 55～65 歲，平均（68.62±4.31）歲；麻醉分級：Ⅱ級 35 例，Ⅲ級27 例。觀察組男 33 例，女 30 例；年齡 56～65 歲，平均（68.57±4.29）歲；麻醉分級：Ⅱ級 37 例，Ⅲ級 26例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：符合直結腸癌診斷[3]且經病理檢查確診；接受腹腔鏡手術；麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級；知曉本研究，且簽署知情同意書。排除標準：無法耐受手術者；中轉開腹者；術前存在感染者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 麻醉方法 兩組進行常規術前準備，進入手術室后開放靜脈通路，行心電監護，局麻下橈動脈穿刺測壓等處理。兩組均予以相同的麻醉誘導方案，同時在麻醉誘導前予以超聲引導下TAPB，將超聲探頭緊貼雙側肋緣向下滑行，待腹外斜肌、腹內斜肌清晰顯影后，沿束縱軸平面斜45°將20G 穿刺針刺入腹內斜肌和腹橫肌之間，回抽無血液和氣泡后將藥液經肋緣下腹橫肌平面注入。對照組給予羅哌卡因，0.375%羅哌卡因（國藥準字H20113381）每側20 ml。觀察組給予羅哌卡因復合右美托咪定，0.375%羅哌卡因復合0.5 μg/kg 右美托咪定（國藥準字H20110085），每側 20 ml。TAPB 阻滯后 5 min 后開始測定阻滯平面至麻醉效果滿意。術畢連接50 mg嗎啡稀釋至50 ml 行自控鎮靜鎮痛泵作為爆發疼痛時的補救鎮痛藥，其中和控鎮痛（PCA）劑量設置為1 ml，鎖定時間 5 min。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組鎮痛效果，包括術后感覺阻滯維持時間、首次按壓鎮痛泵時間、術后24 h內按壓次數及術后48 h 內補救次數。（2）比較兩組術后不同時間點疼痛評分，采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評價，總分10 分，得分高則疼痛越嚴重。（3）比較兩組術后恢復質量，采用恢復質量評分（QoR-40）（總分200 分，分高則恢復好）及匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）（總分21 分，分高則睡眠質量差）評價術前、術后3 d 恢復質量。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS22.0 統計學軟件分析處理，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（>）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點疼痛評分比較 觀察組術后8 h、術后24 h 及術后48 h 靜息時和活動時VAS 評分均較對照組低（P＜0.05），術后 4 h 兩組靜息時及活動時VAS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組術后不同時間點疼痛評分比較（分，）

表1 兩組術后不同時間點疼痛評分比較（分，）

術后48 h靜息時 活動時觀察組對照組組別 n 術后4 h靜息時 活動時術后8 h靜息時 活動時術后24 h靜息時 活動時63 62 t P 2.36±0.53 2.37±0.56 0.103 0.919 2.58±0.61 2.63±0.62 0.454 0.650 2.78±0.75 3.21±0.84 3.017 0.003 2.96±0.85 3.54±0.96 3.574 0.001 3.25±0.79 3.98±0.87 4.909＜0.001 3.42±0.82 4.03±0.91 3.935＜0.001 3.02±0.57 3.25±0.42 2.571 0.011 3.11±0.63 3.62±0.74 4.146＜0.001

2.2 兩組術后鎮痛效果比較 觀察組術后感覺阻滯維持時間、首次按壓鎮痛泵時間較對照組長，術后24 h 內按壓次數較對照組少，術后48 h 內補救鎮痛比例較對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后鎮痛效果比較（）

表2 兩組術后鎮痛效果比較（）

組別 n 首次按壓鎮痛泵時間（h）術后感覺阻滯維持時間（h）術后24 h內按壓次數（次）術后48 h內補救鎮痛比例[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 63 62 9.26±0.85 5.52±0.98 22.778＜0.001 9.37±1.10 5.61±1.18 18.421＜0.001 6.58±2.03 9.15±2.68 6.037＜0.001 2（3.17）9（14.52）5.010＜0.05

2.3 兩組術后恢復質量評分比較 觀察組術后3 d QoR-40 評分較對照組高，PSQI 評分較對照組低（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術后恢復質量評分比較（分，）

表3 兩組術后恢復質量評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

PSQI術前 術后3 d觀察組對照組組別 n QoR-40術前 術后3 d 63 62 t P 175.23±5.34 173.49±5.47 1.799 0.074 164.24±8.72*152.26±6.65*8.645＜0.001 2.42±0.41 2.54±0.39 1.677 0.096 4.21±0.24*5.67±0.58*18.336＜0.001

3 討論

TAPB 因準確將麻醉藥物注入腹橫肌筋膜，達到組織層前腹部感覺神經，減少創傷性刺激傳入，成為主要的阻滯方式[4]。同時羅哌卡因具有神經毒性低，感覺和運動阻滯分離的特點為主要麻醉藥物。但羅哌卡因鎮痛時間有限的缺點導致其單純使用較為局限，且患者易因術后疼痛不適而降低睡眠質量，影響預后。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能在中樞促進脊髓后角α2受體興奮，減少背角神經元水平P 物質釋放，進而有效阻滯痛覺傳遞，同時能通過減少去甲腎上腺素分泌，抑制神經纖維動作電位和阻斷疼痛信號的傳導；可作用于脊髓背角傳入神經末梢的突觸后膜受體，抑制二級傳入神經元興奮，進而發揮鎮痛效應。還能通過降低腦皮質過度覺醒水平分泌，糾正紊亂的睡眠-覺醒通路，改善睡眠質量。

本研究結果顯示，觀察組術后感覺阻滯維持時間、首次按壓鎮痛泵時間較對照組長，術后24 h 內按壓次數較對照組少，術后48 h 內補救鎮痛比例較對照組低，說明右美托咪定復合羅哌卡因TAPB 可增強腹腔鏡下結直腸癌根治術患者術后鎮痛效果。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能促進中樞藍斑處突觸前后膜α2腎上腺素能受體活化，抑制去甲腎上腺素釋放，減少傷害性疼痛信號傳導等多種機制發揮鎮痛效應[5]。同時復合羅哌卡因采用TAPB 能促使藥物浸潤阻滯穿行于腹內斜肌與腹橫肌間的脊神經前支，強化感覺神經阻滯作用，進而提高術后鎮痛效果[6]。本研究結果顯示，觀察組術后8 h、24 h 及術后48 h 靜息時和活動時VAS 評分較對照組低，術后4 h 兩組VAS 評分對比，差異無統計學意義，說明右美托咪定復合羅哌卡因TAPB 可減輕腹腔鏡下結直腸癌根治術患者術后靜息和活動狀態疼痛程度。右美托咪定可同時作用于脊髓后角一級神經元突觸前膜和二級神經元突觸后膜的α2受體，激活神經元細胞內第二信使，開放K+通道，抑制細胞內Ca2+釋放，避免傷害性刺激向腦內傳導，進而緩解機體疼痛。而術后4 h 兩組VAS 評分對比，差異無統計學意義，其可能與術后觀察時間短，其藥物效應未充分發揮有關。

本研究結果還顯示，觀察組術后3 d QoR-40 評分較對照組高，PSQI 評分較對照組低，說明右美托咪定復合羅哌卡因TAPB 可促進腹腔鏡下結直腸癌根治術患者術后恢復。右美托咪定主要作用于大腦藍斑核α2受體，降低腦皮質過度覺醒水平，進而有效糾正術后因多種原因造成的紊亂睡眠-覺醒通路，提高睡眠質量。同時其通過減少外周神經遞質釋放，穩定血流動力學，減輕應激反應，進而促進術后恢復，提高術后恢復質量。綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因TAPB 可通過減輕腹腔鏡下結直腸癌根治術患者術后靜息時和活動時疼痛程度，提高術后恢復質量和增強術后鎮痛效果。