CBP 聯合胸腺肽α1 治療對重癥肺炎所致嚴重膿毒癥患者療效及呼吸功能的影響

馮憲軍 張春曉

（新鄉醫學院第一附屬醫院RICU 河南衛輝453100）

重癥肺炎是導致膿毒癥的重要病因，該并發癥也是重癥肺炎患者治療失敗和死亡的主要原因之一。肺外炎癥激活、血管通透性增加是重癥肺炎合并膿毒癥的主要病理改變。連續性血液凈化（Continuous Blood Purification,CBP）能夠有效清除血液循環系統內炎癥介質，是膿毒癥治療的首選方案。臨床研究顯示，胸腺肽α1在逆轉膿毒癥患者的免疫抑制狀態中發揮重要作用，從而增強機體的免疫防御效能，縮短住院后發生器官功能障礙的時間[1]。本研究通過探討CBP 聯合胸腺肽α1治療對重癥肺炎所致嚴重膿毒癥患者的療效以及呼吸功能的影響，旨在為其臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月 ～2018 年 12 月重癥醫學科收治的重癥肺炎并發嚴重膿毒癥的90例患者作為觀察對象，根據治療方案不同分為對照組和觀察組各45 例。兩組患者性別、年齡、病程、治療前急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分、基礎疾病等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

指標 觀察組（n=45） 對照組（n=45） χ2/t P年齡（歲）病程（d）性別（例）62.15±7.84 3.32±9.41 63.72±6.11 3.54±7.13 1.29 0.16 0.34 0.20 0.87 0.56男女APACHEⅡ評分（分）合并癥（例）高血壓病糖尿病其他39 23 27.62±3.26 37 27 27.77±3.670.63 0.75 0.53 0.86 8 14 5 10 14 3

1.2 入組標準 納入標準：重癥肺炎符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[2]中的相關診斷標準；重度膿毒癥符合《2016 年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》中的相關診斷標準；年齡 18～80 歲；APACHE Ⅱ評分≥11 分；患者依從性好，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：近3個月內使用免疫抑制劑或對胸腺肽α1藥物過敏者；有精神疾患、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能異常者；艾滋病、有器官移植病史；妊娠期或哺乳期；入院后不足72 h 死亡或自動出院者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予院內常規治療。對照組采用Seldinger 法穿刺頸內靜脈或股靜脈，置入雙腔導管作為血管通路。前后置換液流速均為2 L/h，血流量為 150～200 ml/min，首次連續治療 24 h，待患者病情穩定后改為日間透析，每天8～12 h，持續7 d。觀察組患者在上述治療方案基礎上加用胸腺肽 α（1國藥準字H20103201），皮下注射，1.6 mg/次，1 次 /d，連續注射 7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組病死率、ICU 住院時間、使用機械通氣時間及治療后APACHEⅡ評分變化。使用鳥牌VELA 型呼吸機監測兩組治療前后呼吸功能參數，包括肺泡氣-動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]、肺動態順應性（Cdyn）、氧合指數（PaO2/FiO2）、氣道峰壓（PIP）及氣道阻力（Raw）。

1.5 統計學方法 應用SPSS24.0 軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療相關指標比較 觀察組ICU 住院時間及使用機械通氣時間短于對照組，病死率、APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療相關指標比較（）

表2 兩組治療相關指標比較（）

組別 n 病死[例（%）]ICU 住院時間（d）機械通氣時間（d）觀察組對照組χ2/t P 45 45 6（13.33）15（33.33）6.32 0.01 10.54±2.61 16.31±2.86 14.64 0.00 7.22±2.65 12.04±2.62 13.72 0.00 APACHE Ⅱ評分（分）11.79±2.05 15.74±3.84 7.82 0.00

2.2 兩組治療前后呼吸功能參數比較 治療前，兩組呼吸功能參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者呼吸功能參數P（A-a）O2、PIP 及 Raw 較治療前降低，Cdyn、PaO2/FiO2較治療前升高，且觀察組改善幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組治療前后呼吸功能參數比較（）

表3 兩組治療前后呼吸功能參數比較（）

Raw[cm H2O/（L·s）]治療前 治療后觀察組對照組組別 nP（A-a）O2（mm Hg）治療前 治療后Cdyn（ml/cm H2O）治療前 治療后PaO2/FiO2（mm Hg）治療前 治療后PIP（cm H2O）治療前 治療后45 45 t P 307.55±42.08 316.54±43.11 1.48 0.14 210.36±33.07 262.46±29.06 21.30 0.00 24.32±96.84 25.12±96.25 1.23 0.22 40.37±46.87 33.72±45.50 33.42 0.00 133.92±21.82 132.89±22.96 0.74 0.68 225.84±38.60 192.43±32.88 10.78 0.00 28.07±5.24 27.96±5.04 0.61 0.57 17.22±2.31 21.63±2.84 4.88 0.00 14.71±2.83 14.59±2.29 0.17 0.87 12.97±2.14 13.67±3.01 2.19 0.03

3 討論

膿毒癥是由于感染后細菌釋放過多的內毒素產生了大量炎癥介質，并通過級聯反應誘發膿毒癥的發生、發展，是發展至膿毒癥休克、多臟器功能衰竭的主要原因。重癥肺炎是膿毒癥主要致病因素之一。因重癥肺炎患者的抗病能力較差，對細菌釋放的大量內毒素反應過激，產生大量炎癥介質，最終造成膿毒癥的發生。重癥肺炎伴膿毒癥患者，可出現肺泡上皮細胞、毛細血管內皮細胞通透性升高，肺泡內充滿炎性滲出液，導致肺泡換氣、通氣能力降低，患者表現為低氧血癥甚至呼吸衰竭。因此，降低肺血管通透性，減少局部炎癥介質滲出，緩解病變部位炎癥癥狀，提高血清中免疫細胞含量，增加免疫力是治療重癥肺炎合并嚴重膿毒癥的關鍵。在控制過量的促炎和抗炎介質反應的基礎上同時恢復免疫系統的平衡是治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克的重要治療目標。

CBP 治療可以清除分子量50 000 以下的非蛋白結合的溶質，包括IL-l、IL-6、TNF 等全身炎癥反應因子[3]。應用CBP 清除過多的炎癥介質，從源頭上減輕全身炎癥反應的進程，是治療多種感染性、非感染性損傷的重要手段，也是治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克的關鍵。研究顯示，CBP 技術可以使肺功能得到明顯的恢復，從而使組織得到充分氧供[3]。這是由于CBP 可降低肺血管靜水壓，糾正肺泡和間質水腫，從而提高肺組織氣體交換，改善氧供。另外，CBP在清除大量炎癥介質過程中，能夠減少肺組織炎癥反應，增加肺順應性，從而提高呼吸功能。

重癥肺炎患者常存在免疫功能紊亂，特別是細胞免疫功能障礙，主要體現為T 淋巴細胞亞群比例改變，當患者體內促炎因子占優勢時，可進展為膿毒癥。應用胸腺肽α1進行個體化的免疫調節治療，糾正機體免疫紊亂是目前臨床治療膿毒癥的新方向。研究顯示，胸腺肽α1能增強機械通氣的危重癥患者細胞免疫及體液免疫功能，改善患者免疫抑制狀況，在縮短機械通氣時間和ICU 住院時間、改善患者預后方面發揮較顯著作用。

本研究結果顯示，觀察組ICU 住院時間及使用機械通氣時間短于對照組，病死率、APACHE Ⅱ評分低于對照組；治療后，兩組患者呼吸功能參數P（A-a）O2、PIP 及 Raw 較 治 療 前 降 低 ，Cdyn、PaO2/FiO2較治療前升高，且觀察組改善幅度大于對照組。提示胸腺肽α1可協同CBP 治療，對外調節炎性因子積極對抗炎癥，對內調節免疫功能控制炎癥，顯著提高臨床治療效果。胸腺肽α1可改善機體免疫抑制狀態作用已較明確，但對于膿毒癥患者，胸腺肽α1應用的時間及劑量、療程尚不明確，需要進一步研究探討，以便更好地指導臨床使用。綜上所述，CBP 聯合胸腺肽α1能夠控制重癥肺炎合并膿毒癥患者炎癥發展，明顯改善其身體狀態、肺毛細血管通透性和呼吸功能，提高患者預后質量，具有較高的臨床應用價值。