ＩＣＵ困境

在長達半年的調(diào)查之后，曾經(jīng)引起舉國關(guān)注的哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（下稱哈醫(yī)大二院）“天價醫(yī)療費事件”（參見本刊2006年第3期“‘天價醫(yī)療費事件’調(diào)查”），終于有了官方結(jié)論。

2006年4月14日，哈醫(yī)大二院在200多員工參加的大會上傳達了中紀委辦公廳發(fā)出了致黑龍江省紀委的“51號文件”。這份文件宣布了對此事件的調(diào)查結(jié)論。與《財經(jīng)》此前披露的初步結(jié)論一致，文件稱，調(diào)查結(jié)果表明，哈醫(yī)大二院最主要的問題是多收費——該院總收費費用為138.9萬元，其中多收費共計20.7萬元。此外，該院在一些管理環(huán)節(jié)亦存在問題。文件同時提出了對哈醫(yī)大二院從領(lǐng)導(dǎo)人到有關(guān)部門具體人員的處理意見。

不過，預(yù)期中的“句號”雖算是新聞，但已經(jīng)不再是輿論的重心。事實上，自今年二三月以來，輿情對于此事件的評論已經(jīng)從最初的激昂轉(zhuǎn)向冷靜，更多的思考集中于問題背后的體制性原因。其中，一個早期被忽略的專業(yè)性問題亦成為關(guān)注焦點——這就是ICU（重癥監(jiān)護室）等極度寶貴的醫(yī)療資源應(yīng)當如何合理使用。

人們注意到，目前已曝光的不同醫(yī)院的數(shù)起醫(yī)藥費糾紛（參見本期“三起‘天價醫(yī)療費’糾紛一覽”），盡管患者病情不相一致，但都屬于極難治愈的危重患者，且都經(jīng)歷了長期的ICU治療——

哈醫(yī)大二院的案例中，75歲的高齡患者翁文輝因患惡性淋巴腫瘤，后因并發(fā)肺部感染，呼吸衰竭，入住ICU達67天，花費138.9萬元，最終不治身亡，其間出現(xiàn)患者一天之內(nèi)輸入“106瓶鹽水和94袋血”等情況；

蘭州案例中，患者李東因多個器官大范圍癌轉(zhuǎn)移進行切除手術(shù)，后因腸瘺和腹腔感染入住ICU達55天，并因35萬余元總費用和“一天用100瓶鹽水、一日使用呼吸機143次”等超常治療，釀成蘭州“天價醫(yī)療費”事件；

深圳案例中，77歲患者諸少俠因合并腎衰、肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血等病癥，于2004年9月13日轉(zhuǎn)至深圳市人民醫(yī)院治療，119天后病逝。患者家屬隨后投訴醫(yī)院多收醫(yī)藥費，并對媒體表示，醫(yī)院存在“過度用藥、過度檢查、治療不當、亂收費”等問題。

病患家屬的痛苦和損失當然值得同情。但站在更寬闊的視角，人們也想問，ICU，這種搶救重癥病人的特殊科室——最為稀缺也最為昂貴的醫(yī)療資源，大規(guī)模用于終末期病人是否合理？由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛，在暴露國內(nèi)醫(yī)院普遍的體制性問題的同時，還有哪些更深層次的教訓(xùn)？

屬于ICU的這些教訓(xùn)，涉及醫(yī)療體制、法律和倫理的諸多問題，值得業(yè)內(nèi)外認真思索。

誰最適宜進入ICU？

ICU，英文全稱“Intensive Care Unit”，國內(nèi)稱“加強醫(yī)療病房”或“重癥監(jiān)護室”，其實質(zhì)是通過多學科合作、調(diào)動一切軟硬件資源對重癥病人實施治療和搶救。

ICU在國內(nèi)為大眾媒體廣泛報道，始于2003年春的SARS危機。ICU往往需要強有力的儀器裝備和人員配備，代表著醫(yī)院的最高綜合搶救能力和護理水平；臨床上多臟器衰竭、多發(fā)性損傷等危重病人的搶救，基本都在ICU內(nèi)完成。當時的SARS治療中，北京一些大醫(yī)院的ICU曾發(fā)揮了重大作用。

然而，當時的報道沒有也不可能涉及ICU的另一個重要特征昂貴的成本。事實上， 由于ICU治療的特殊性，其成本以及病人付費均遠非普通病房所能夠比擬。

一般來說，對儀器設(shè)備及醫(yī)護人員等的高要求，使得ICU內(nèi)每張病床的平均成本達100萬元左右。如呼吸機和透析機，價格在每臺20萬至50萬元。ICU內(nèi)高強度的人工護理、先進醫(yī)療器械及藥物的使用，以及多學科專家的聯(lián)合診療，使得進入ICU即意味著“高消費”。

據(jù)了解，目前國內(nèi)ICU病房的日平均收費在3000元至5000元。如果病患嚴重，日支出過萬元也不稀奇。協(xié)和醫(yī)院ICU專家杜斌告訴《財經(jīng)》，如果病人在ICU內(nèi)24小時使用呼吸機，費用大約在每天3000元至4000元左右，而血濾使用的透析機費用則為每小時50元。

其實，國內(nèi)的ICU費用比起國際水平已屬低廉。在上世紀90年代，美國ICU病房每床每天的平均住院費，已高達500美元至1000美元；而同期，中國協(xié)和醫(yī)院ICU的費用是每床每日1500元。

正因為此，即便在富有的美國，ICU消費仍然是“不能承受之重”。據(jù)統(tǒng)計，目前，全美成人危重病消耗已經(jīng)達到每年1500億美元，約占其GDP的1%，為政府、保險公司帶來巨大壓力。

在中國，ICU更成為一家醫(yī)院實力的標志之一。據(jù)北京復(fù)興醫(yī)院院長席修明介紹，在目前擁有國內(nèi)最高醫(yī)療水平的北京，ICU病床只占到全市醫(yī)院總病床數(shù)的3%。而在美國，ICU的床位大概占總床位10%。

由于ICU向來是稀缺的醫(yī)療資源，如何科學、有效地使用ICU，成為國際醫(yī)學界探討的熱點問題。

國際醫(yī)學界的共識是，只有讓“最適宜”的病人接受救治，ICU才能實現(xiàn)效用最大化。也就是說，ICU收治的，必須是確能受益于加強治療從而獲得治愈可能的危重病人。而目前醫(yī)學尚被認為不可救治的病例，如晚期腫瘤、腦死亡、臨終狀態(tài)等，均應(yīng)限制進入ICU。

席修明告訴《財經(jīng)》，目前國外制定了一系列針對危重病人的評分系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)生對病人的危重程度評分，決定病人是否合適進入ICU。

其中，全球比較通用的是APACHEII評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)將急慢性病人的健康狀況分為若干個區(qū)間，如果病人得分低于5分，屬于危重程度很輕；如果得分高于30分，則意味著死亡可能性非常大。其中，得分在6分至25分之間的病人，最合適進入ICU病房進行救治，“如果得分在30分以上依然進入ICU救治，則意味著花費大量資源，卻無法避免死亡率極高的后果。”

這一標準理論上適用于中國，但現(xiàn)實情況則復(fù)雜得多。ICU病人的收治難以根據(jù)正常原則進行，其中病人的經(jīng)濟負擔能力往往成為判斷標準之一。

席修明告訴記者，嚴格按照標準來說，“患者一般在ICU時間很短，也就幾個小時或者半天，然后就應(yīng)轉(zhuǎn)回普通病房。”——這個嚴格標準，與“天價事件”中病人數(shù)十天、上百天長住ICU的現(xiàn)狀恰成對照，只能折射出現(xiàn)實的無奈。

中國現(xiàn)實：ICU被濫用

其實，天價醫(yī)療費所反映的ICU不合理使用現(xiàn)象，并非偶然事件。當前，中國的ICU普遍處于奇特的“超載”狀態(tài)。

一位經(jīng)常往返于全國各大醫(yī)院講授ICU知識的專家注意到，無論京滬還是廣州、成都，各地的ICU往往是處于滿員運轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

這并非因為中國適宜入住ICU的病人特別多，而是因為醫(yī)療費用逐漸取代了通用的評分標準，成為許多醫(yī)院收住病人的尺度。也就是說，誰出得起錢，誰就能住ICU。 一個更加可怕的趨勢是，ICU正在被迅速地商業(yè)化，越來越多的醫(yī)院開始將ICU視為“創(chuàng)收”來源，收治原則進而消失，甚至出現(xiàn)闌尾炎手術(shù)病人也進ICU的例子。

除了經(jīng)濟實力相當可觀的病人，中國的ICU病房里另有一類長期入住者——高級離退休干部。這類人群的醫(yī)療費用由各級政府的財政完全承擔，往往成為大城市ICU的主要使用者之一。在極端的例子里，出現(xiàn)過患老年慢性病的離退休干部，在ICU持續(xù)住了一年多的情況。

當然，絕大多數(shù)超標使用ICU的患者，本身并非不可救治的垂危病人，其醫(yī)治費用偏高形成的矛盾也不很突出。然而，對稀有資源無原則地濫用一旦形成風氣，則非理性行為可能達至極端。目前爭議較大的幾起“天價醫(yī)療費”糾紛，病患群體正是處于APACHE評價30分以上和離退休老干部這樣的一個交叉區(qū)域，顯然并非偶然現(xiàn)象。

專家認為，這一類憑借制度安排對ICU資源的占用，還暴露出中國醫(yī)療體系內(nèi)一個嚴重結(jié)構(gòu)性缺陷——對慢性病和急性病未能區(qū)分診治。

從效用角度來看，ICU救治效果最顯著的，通常是重大車禍傷者等嚴重的急性病例。這些患者在進行大規(guī)模手術(shù)前后短暫入住ICU，能產(chǎn)生最有效的救治效果；同時因為在ICU內(nèi)時間較短，亦減輕了病人的經(jīng)濟壓力。而慢性病患者多為老年人，其醫(yī)治特性與急性病相反，一次性費用低，但治療時間長。

隨著中國老齡化趨勢日顯，老年慢性病患者的確成為一個龐大、不容忽視的就醫(yī)群體。但目前國內(nèi)醫(yī)院提供的服務(wù)并不適宜于這些受病痛長期折磨的患者。在國外，老年慢性病常通過家庭病房、社區(qū)醫(yī)療或護理院等途徑予以關(guān)照——而這些亟需的、能夠緩解公共衛(wèi)生體系緊張狀況的渠道，在中國卻基本缺失。與此同時，在生命結(jié)束過程中過度占用資源的現(xiàn)象，卻在中國的ICU病房內(nèi)不斷上演。

雙重后果

不恰當使用ICU的直接后果，是影響稀缺資源的有效利用；而數(shù)起“天價事件”的出現(xiàn)又在提醒人們，醫(yī)院不合理使用ICU，病人家屬非理性要求占用ICU，還會引致醫(yī)患矛盾的激化。在中國現(xiàn)行弊端深重的醫(yī)療體制下，這種激化幾乎是一種必然。

從三起“天價事件”的調(diào)查結(jié)果可知，病人家屬對于醫(yī)院多收費和高收費的指控，無非基于兩種情況：

其一，確實多收費。由經(jīng)費不足和創(chuàng)收指標所驅(qū)動，離開現(xiàn)有行政訂價標準的“多收費現(xiàn)象”，事實上在國內(nèi)許多醫(yī)院都普遍存在，例如采用分解收費方法多收費就是常見手段。ICU內(nèi)發(fā)生的“天價事件”突顯了這種情況；

其二，被誤解為多收費。一些ICU特有搶救手段導(dǎo)致的收費現(xiàn)象，缺乏醫(yī)學素養(yǎng)的普通人難以理解，而醫(yī)患之間缺乏溝通和互信的現(xiàn)象又普遍存在。

無論中紀委牽頭的調(diào)查組對哈醫(yī)大二院做出多收費20萬元的結(jié)論，還是深圳衛(wèi)生監(jiān)管當局對深圳人民醫(yī)院多收費10萬元的結(jié)論，都昭示了在相關(guān)ICU救治中，多收費確有較多發(fā)生，使本已喪失親人、精神上極度痛苦的病患家屬又遭受了不應(yīng)有的重大物質(zhì)損失。此類多收費現(xiàn)象既暴露了醫(yī)院管理混亂等諸多現(xiàn)存漏洞，又再次觸及公立醫(yī)院運營模式、收費定價機制等深層次制度問題，顯示出在現(xiàn)有體制下不當使用ICU的后果可能相當嚴重。

與此同時，醫(yī)患之間信息不對稱而且欠缺溝通的現(xiàn)狀，也使“多收費”在規(guī)模和惡性程度上被大大夸大，進一步加劇了業(yè)已緊張的醫(yī)患關(guān)系。如蘭州醫(yī)藥費糾紛，就涉及ICU常用的血濾治療，患者一天輸入100瓶生理鹽水，賬單顯示的荒唐足以令家屬震怒。而院方對《中國青年報》記者解釋說，這主要是連續(xù)性血濾的需要。“血濾需要四瓶500毫升生理鹽水組成和一瓶500毫升葡萄糖組成的透析液，且每75分鐘更換一次，25個小時我們更換了22次，直接消耗生理鹽水88瓶、葡萄糖22瓶，加上腹腔沖洗、吸痰等，實用生理鹽水104瓶。”

此類大量輸液也曾發(fā)生在哈醫(yī)大二院患者身上。專家介紹說，一日輸100多瓶鹽水對于做血濾的病人很正常，因為腎功能衰竭、無法自行排尿的病人治療中的需水量遠勝常人。

除了成本高昂，ICU特殊的治療方式，也在一定程度上使得醫(yī)院原本就脆弱的計費方式更趨混亂。

據(jù)《財經(jīng)》了解，為杜絕亂收費，從2005年開始，衛(wèi)生部要求實行按天結(jié)算費用的財務(wù)管理制度。但是一旦遇到患者病情突然變化，用藥量臨時發(fā)生改變，當天結(jié)算反可能造成多收或者漏收。這在醫(yī)囑經(jīng)常發(fā)生變化的ICU中尤其明顯。這類多收或漏收也出現(xiàn)在目前報道的多起“天價醫(yī)療費事件”中。

據(jù)《中國青年報》報道，蘭州案例中出現(xiàn)一天143次呼吸機、一天持續(xù)呼吸功能檢測62小時、加壓給氧72小時、特護72小時的超常收費項目，均因累計記賬的計費方法導(dǎo)致。同樣，哈醫(yī)大二院中的“106瓶鹽水”和“94袋血”，也被調(diào)查組認定“屬于計費方法錯誤”，但“是合理的”。

同樣，對于深圳醫(yī)藥費糾紛，廣州市衛(wèi)生廳公布的調(diào)查結(jié)論，最終將醫(yī)院責任認定為重復(fù)計費和違規(guī)計費，而沒有確認患者家屬的“過度醫(yī)療”指控。

“拒絕搶救”宣言

哈醫(yī)大二院“天價醫(yī)療費”事件已塵埃落定，官方的處理相當嚴厲。直接負責人、ICU主任于玲范被建議吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，同時衛(wèi)生部還決定中止哈醫(yī)大二院三級甲醫(yī)院資格一年。

深圳“天價醫(yī)療費”事件調(diào)查結(jié)論公布后，深圳市人民醫(yī)院院長、黨委書記被給予不同程度的處分，直接負責人則被撤職或者降級、記大過。

如此處理，反映了主管部門整頓醫(yī)療“亂收費”的決心。但業(yè)內(nèi)專家也指出，此類撤換處分吊銷等行政手段，既難在制度改革層面上收治本之效，也未觸及幾起事件的起因——ICU資源分配問題。“天價事件”既已發(fā)生而且形成關(guān)注，本應(yīng)給帶來更多的領(lǐng)悟和改革。

不止一位醫(yī)學界權(quán)威人士對《財經(jīng)》表示，翁文輝那樣的終末期患者，正屬于不該收入ICU的病人。真正符合患者及其家屬利益、也符合醫(yī)療原則的措施，應(yīng)是降低所有治療標準，予以“維持性治療”。

“怎么對待終末期絕癥患者，具備不具備經(jīng)濟條件可以有一個區(qū)隔，但這并不意味著讓前者無限度占領(lǐng)稀缺醫(yī)療資源。因此，應(yīng)當進行常規(guī)的維持性治療。所謂區(qū)隔，應(yīng)當是在常規(guī)性維持治療范疇內(nèi)標準高低的區(qū)隔。”專家們嚴肅提出這一看法。他們指出，或許，“維持性治療”在觀念上尚難為所有患者家屬所接受，“不惜一切代價”的意愿與現(xiàn)代醫(yī)學倫理存有現(xiàn)實的沖突。但在醫(yī)療資源緊缺、“看病貴”“看病難”呼聲強烈的中國，這正是必須獲得共識的基本原則。

與此同時，作為“維持性治療”這種醫(yī)學理性的正向延伸，國內(nèi)現(xiàn)在還出現(xiàn)了一種更為激進的呼聲：主動“拒絕搶救”。

有感于中國醫(yī)療資源被大量不公平使用的現(xiàn)實，北京一些社會活動人士自2005年起發(fā)起了簽署“拒絕搶救”宣言活動，主張人們預(yù)先對彌留時是否需要重癥救護予以表態(tài)。積極推動這一宣言的席修明表示，很多情形下，進ICU是“人為地延長死亡的過程”，從醫(yī)學觀點看沒有意義，亦是對資源不必要的浪費。出于“哪怕多活一分鐘也好”或其他原因，家屬往往要求醫(yī)生動用一切資源去延長生命或死亡，實際上，病人已經(jīng)毫無知覺。

一個正常健康的成年人，是否愿意接受自己被擺放在一間陌生的、擺滿儀器設(shè)備的病房內(nèi)，渾身插滿導(dǎo)管，喪失全部行為能力地死去？或者，還有其他溫暖、平和、有尊嚴的死亡嗎？從倫理學的角度，“拒絕搶救宣言”事實上觸及了生命權(quán)到底應(yīng)該掌握在誰手中的問題。

但具體到實施，“拒絕搶救宣言”卻面臨著來自各方面的挑戰(zhàn)。在中國的傳統(tǒng)孝道觀念里，“多活一分鐘”觀念，包含著子女家屬對病人的情感，某種程度上甚至等同于一種儀式。另外，從法律上看，即便病人簽署了這樣的宣言，執(zhí)行上卻涉及合法與否的問題。即便病人委托了代理人執(zhí)行自己的意志，代理人代表的權(quán)利是否受法律保護卻是一個疑問。

一些司法界人士認為，中國對這樣的權(quán)利予以承認和保護的過程會非常漫長。從宣傳動員的角度看，存在的挑戰(zhàn)也非常大。國外往往有類似義工這樣的人士在醫(yī)院里與病人溝通，志愿者同時亦需具備較高的醫(yī)學素養(yǎng)，以便在醫(yī)患之間保持信息暢通。在中國，短期內(nèi)還做不到這點。

到目前為止，“拒絕搶救”還只是一個前瞻性宣言，但已獲得一些有識之士的贊同。年過八旬的協(xié)和醫(yī)院教授陳明康在其職業(yè)生涯中，曾為無數(shù)顯要人士主持過重癥救護，被譽為“中國ICU之父”。他表示，如果這個宣言能夠?qū)嵤麜暗谝粋€簽署”。