手部技能在口腔醫學教學中的意義及培養策略*

向 琳，賈懿楠，韓笑玥，吳秉峰

(口腔疾病研究國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床醫學研究中心/四川大學華西口腔醫院 610041)

口腔治療的操作空間相對狹窄，操作步驟復雜，所需器械種類繁多，對口腔醫生的技術要求也相對較高[1]。因此，在培養口腔醫學生的過程中，應該注重以下兩方面的培養：一是對理論知識的掌握，二是操作過程的靈活性[2]。顯然，理論知識的教學一直是關注重點，近年來已有諸多研究，如基于問題的學習方法(problem-based learning,PBL)等已被廣泛熟知和深入探討。盡管我國的大部分口腔院校已經形成了一套相對固定的口腔教學模式，也有相對新穎的培訓模式出現，但操作的靈活性訓練受硬件設施的限制較多，且國內各大口腔院校尚未達成共識。此外，和國外一些牙科學校相比，國內對手部技能訓練的重視程度仍顯不足[3]。而手部技能在實際操作中的重要意義不可忽視，所以針對此類忽視操作靈活性的現象和手部精細操作培訓方面的短板，亟需提出更加行之有效的，且更具有普適性的手部技能培養策略，從而平衡目前偏重理論知識而疏忽實際操作的情況，更合理有效地在進入臨床前鍛煉口腔醫學生的手部靈巧能力與精準能力，也進一步為口腔醫學領域的教育改革提供新方法、新思路，為祖國培養更多手部技能卓越的優質人才。

1 現 狀

目前我國口腔醫學教學領域中有不少讓人欣喜的先進實例，但同時許多口腔醫學院校在手部技能培養的問題上仍存在短板，學生的動手能力仍有較大的提升空間，進入臨床實習后需要較長時間才能適應并運用所學知識解決臨床實際問題[4]，見圖1。

圖1 目前手部技能培養現狀

1.1 先進實例

(1)趣味性課程。目前，我國部分口腔醫學院已經開展了一些趣味性課程培養學生的相關能力。以筆者所在的口腔醫學院為例，學院早期設置了口腔醫學導論課，通過醫院臨床工作者的講述，向低年級本科生傳達了鍛煉手部精細操作能力的重要性及其對臨床治療的積極意義。并且借助口腔探究性學習中趣味性的活動嘗試，如用口腔臨床治療時常用的握持器械的手法，將蠟片雕出花紋、將粉筆雕成高腳杯等。另一方面，學院開設了口腔素描學作為專業必修課，加強專業知識講授的同時，也展示了練習手部技能的有效方法。國內也有其他院校增設了雕牙、畫牙、用筷子夾黃豆和乒乓球，并組隊競速等趣味性活動。這種教學方式使學生在輕松的教學體驗中，意識到手部技能對于口腔醫學生的重要性，使學生盡早建立自覺意識，從而在日常生活中主動培養自身的手部技能。此類培養方式的普適性值得推廣和學習。(2)依賴特殊器械的培訓。值得肯定的是，目前國內許多口腔院校在臨床前的技能培訓中都運用到了各種各樣的輔助器械，用來幫助模擬臨床真實環境，使得技能訓練更具針對性。比如，口腔教學實驗室中常使用仿真頭模來模擬患者狹小的真實口腔環境，同時提醒操作者在進行操作時要考慮到患者的體位。而近年來，隨著虛擬現實技術的發展，用于口腔教學的虛擬模擬培訓機也出現在實驗室中。只需要輕輕握住手柄，就可以感受到數字工具與數字化3D牙齒之間的碰撞所產生的作用力和反作用力，從而模擬現實世界中的力反饋和阻力感覺這一系列細微操作[5]。虛擬模擬培訓機可以使學生在實際操作中靈敏地感知外界反饋，并精確作用于患者，有利于提升學生的臨床操作能力與細致程度。在客觀器械條件允許的情況下，依賴特殊器械的手部技能訓練方式，能夠更好地模擬真實情況，且更具有針對性。

1.2 不足之處

目前在國內，許多口腔醫學生仍存在手部技能欠缺、專業技能有待提高的問題[3]。這可能是因為部分口腔醫學院校對手部技能重視程度不夠，偏重理論知識教學，而實踐技能訓練少，實踐教學內容實用性、針對性不強[3]。同時，已有的手部技能訓練，往往對相應的硬件設施要求較高，如需要仿真頭模、虛擬模擬培訓機等。大量專業訓練輔助器械的購買，可能會為部分口腔院校帶來較大的經濟負擔。即便有機會在相應的實驗課上得以使用，人均訓練時長也會受到課程設置的影響而相對較短。受到設備和場地的限制，依賴特殊器械的訓練方式常常難以滿足學生們課后的訓練需求。誠然，趣味性課程的開設可以很好地解決以上問題，但目前來看，國內各大口腔院校就此類課程的設置尚未完全達成共識。值得一提的是，北美的許多牙科學校已在課程方面高度重視臨床的培訓，著重培養學生的手部實際操作能力，從而更早地了解患者的實際需求和系統性臨床問題。在這一點上，其前瞻性領先于我國大部分學校[6]。

同時，我國口腔醫學院校在手部技能培養方面，相關研究仍存在深入探索的空間，相關論文資料與國外相比可能仍不夠充足。此問題有待各口腔醫學院校重視并進一步開展相關實踐。

總的來說，實踐技能的訓練已成為口腔醫學專業人才培養中的薄弱環節，未來應聚焦此類問題并尋求有效的解決策略。

2 手部技能意義

如今，許多口腔醫學院校招收研究生時都少不了對手部技能的考察，尤其看重手部操作的精細程度。目前來看，我國大部分口腔醫學院校的學生在面對臨床工作時，手部精細化程度往往不能滿足于臨床需求。所以，推進口腔醫學教育改革，在本科階段加強手部技能的訓練與培養意義重大。對于口腔醫學生個人而言，培養和鍛煉手部技能，在空間感知、雙手協調、知覺學習和精細的運動技能等方面，都有不容忽視的意義[7]。

2.1 空間感知

牙體、牙髓的根管治療對精細程度要求尤為苛刻，手部即使只有一點輕微的偏差，也可能造成治療效果不夠理想。因此操作時要求醫生對空間距離的感知十分準確，需要對微小長度單位有概念，甚至細化到微米。過程中有時會遇到器械分離的情況，即患者常說的斷針。器械分離發生時，需要感知并判斷空間環境，控制好手部的位移與用力：鉗夾住斷針的一端，逆時針旋轉輕力拉出斷針。對空間有精確的感知，才能更好地控制手部操作，進行高效的治療[8]。

2.2 協調能力

雙手協調要求在空間上協調統一，在時間上無滯后延遲，以達到一手主操作時另一手輔助無時差。尤其是在四手操作時，首先要求單人雙手間協調一致的靈活配合，進而達到兩人四手間的默契配合。雙手協調也要求手與眼和腦的協調一致[9-10]，手眼協調要求調動神經系統和感覺器官，刺激并改善前庭平衡感覺，即便在復雜的現實條件下有多重任務干擾時，也可以保持動作精準[11]；手腦協調要求小腦的平衡及大腦的反應與手部操作協調統一。尤其大腦是產生思維、作出決斷的部位，非慣用手執行任務可使大腦激活，應該加強非慣用手的鍛煉與使用，提升非慣用手的操作技能[12-13]。

2.3 知覺學習

口腔科經常要求使用口鏡的同時進行雙手工作，觸覺靈敏度是可能影響雙手操作能力的一個因素，因為對摩擦力的握力調整取決于觸覺靈敏度[14]。在口腔醫學領域的實際操作中，需要雙手感知外界觸覺，保持對外界環境應激的靈敏度，雙手相互配合、相互輔助，以達到操作目的[15]。

2.4 精細的運動技能

口腔修復的工藝技術直接影響口腔修復體的成敗，作為技術的主體——工藝技師的手部技能水平十分關鍵[16]。此外，口腔及周圍的頭頸部神經血管等結構復雜，且不乏個體差異性，所以口腔醫學是一門由細節決定成敗的學科，醫生的手部運動技能直接關系到手術成功率。掌握精細的運動技能、穩定持握器材，同時精準控制手部位移活動，既是為日后的臨床操作打基礎，也為在日后面向廣大患者時，展示出更加專業、精巧的技能水準，減少失誤率。

如果口腔醫學生可以從本科階段就注重上述培養，加強手部技能的訓練，便可在大量的學習與練習中積累豐富的手部操作經驗，提升學生的臨床前技能水平，為未來的臨床工作做準備[17]。長遠看來，在全國范圍內普及手部技能鍛煉的重要意義與技巧，也有利于為我國培養出優秀的口腔醫學的接班人。

3 未來改進培養模式

關于未來我國口腔醫學院校對于手部能力的培養，口腔醫學教育者應意識到目前的不足之處，并加以改進，比如增設更多鍛煉手部技能的教學科目，加強實踐式教學，推動教育改革，培養綜合素質過硬的臨床醫生與科研工作者。下面介紹的幾種培養模式，不僅可以有效鍛煉手部技能，而且具有普適性，實現條件不會過于苛刻，對資源和器械的依賴性相對較低，見圖2。

圖2 未來教學模式展望

3.1 開設口腔素描作為必修科目

口腔醫學是將自然科學、社會科學和人文科學相融合的綜合性學科，既是一門科學，同時又體現著藝術審美?？谇凰孛鑼W的誕生，是順應時代潮流將口腔解剖學、口腔審美學、口腔醫學美學與素描學知識體系融合而產生的一門創新性學科[18]。開設此課程不僅是為了講授口腔醫學專業知識和培養學生審美能力，而且可以促進眼、腦和手的團結協作能力、提高醫學美學素質[19]。國外的口腔醫學院校多年前已經將素描和雕刻列為學生的必修課程，而國內目前僅有少數口腔醫學院校將此列為選修課程或計劃開設課程[18]。我們可以效仿前例，針對口腔醫學生加設口腔醫學素描的必修課程，以增進學生的美學素養，同時鍛煉手部持握、位移的精準性。在學習口腔素描的過程中，練習觀察，穩定且精準地操作手中器具，培養學生手部精細化的能力。

3.2 增設鍛煉手部技能的選修科目

(1)對鏡穿針練習。當面對鏡子穿針時，通過鏡像視覺反饋，預測的感覺體驗與實際的感覺體驗不一致，鏡中物體的像肯定會影響該物體的確定位置感，感覺神經元被觸發，從而引起對此預測誤差的注意，糾正正向模型[20-21]。在進行口腔操作時偶爾需要通過口鏡視物，而對著鏡像練習可以很好地模擬這種感覺。在視覺與本體感覺沖突的情況下控制手中動作，將線穿過細小的針眼，可以練習手的穩定度及精細度，同時也可以提升如縫合等其他專業技能[22-23]，見圖3、4。(2)筷子夾取練習。學習使用筷子的過程可以調動人的視覺運動技能，大大提高手指捏取的穩定性，提高手部的精巧能力并改善腦功能調節，有助于更好地分配注意力。尤其是對于需要針對性鍛煉手部技能的醫學生，筷子夾取練習可以成為提高手腦協調能力的一種作業療法[24]，比如利用筷子夾取黃豆、米?；蚱古仪虻耐瑫r配合身體走動，以鍛煉手部保持平衡的能力,見圖5、6?？曜訆A取練習有助于醫學生培養注重細節的心態，練就靈活的手部技能，使操作更加精準有效。

圖3 對鏡穿針練習流程圖

圖4 對鏡穿針練習示意圖

3.3 加強臨床前實踐式教學

實踐教學的主要目標是培養、提高學生的動手技能，建立起一個合理、切實可行的實驗教學體制，將對提高學生動手技能產生積極影響。口腔臨床上常用的激光治療手段，包括微創牙體預備、牙齒漂白及軟組織修復術等，都需要手部的靈活性與穩定性。讓學生盡早對各科室真實環境進行模擬訓練，體驗實際操作，可以鍛煉手部靈活、精準和穩定能力，改善理論與實踐脫離的情況[25]。學校應加強臨床前的教學要求，注重手部技能精細化的訓練，并在臨床實踐中監督管理學生，鼓勵其參與各種手術，到大量實踐中積攢經驗[26]。

圖5 筷子夾取練習流程圖

圖5 筷子夾取練習示意圖

口腔醫生的手部技能在一定程度上可以決定治療效果的優劣，這就要求手部在狹小的口腔空間中能精準操作。從理論上來講，現階段關于口腔醫學教育中手部技能的相關研究仍有所欠缺。而目前就整體來看，我國大部分口腔院校手部技能培養模式對輔助器械依賴性大，有待優化。建議對相關培養模式的理論體系進行深入研究，在未來的口腔醫學教育改革中，探索出一套更為系統的、可經實踐檢驗的培養方案，也為口腔醫學領域的教育改革提供有力的理論支持。同時，實踐方面應重視并普及實用性與趣味性兼具的培養模式，從而有利于為祖國培養口腔醫學領域人才，助力我國口腔醫學事業進一步發展。