股神經阻滯聯合全身麻醉對膝關節置換術后認知功能和應激反應的影響*

吳紅利,李清平,李大為

(浙江省舟山市中醫院:1.麻醉科；2.骨科 316000)

隨著機體功能的退化，老年人對膝關節置換術等手術的耐受性降低[1]。手術創傷和麻醉藥物常引起不同程度的炎性反應和應激反應等，而神經系統應激下炎性反應直接表現為術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)[2-3]。制訂、完善合理的手術和麻醉方案可減輕對老年手術患者的刺激，促進患者康復。周圍神經阻滯作用于手術部位支配神經，具有作用局限、適應證廣泛及對機體影響小等特點，尤其適用于高齡骨科手術患者[4-5]。作為膝關節手術中常用麻醉方式，周圍神經阻滯對患者圍術期的影響是近年來的研究熱點。本研究擬分析不同麻醉方式對患者應激反應和認知功能的影響，以明確股神經阻滯在膝關節置換術中的應用優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月本院收治的擇期行膝關節置換術的患者104例，按照隨機數字表法平均分成全身麻醉組(簡稱全麻組)和聯合組。全麻組男29例，女23例，平均年齡(61.50±10.50)歲；聯合組男30例，女22例，平均年齡(62.15±12.16)歲。兩組一般資料、手術基本情況及維持麻醉期用藥量等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：首次行擇期單膝關節置換術；ASAⅠ～Ⅱ級；年齡50～75歲；患者均簽訂知情同意書。排除標準：有膝關節手術史者；有神經系統疾病者；對麻醉藥品過敏者。本研究經本院倫理委員會批準通過。

1.3 麻醉方案

患者入室后接Intellivue MP50檢測儀監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。全麻組行全身靜脈麻醉，聯合組在麻醉誘導前行超聲引導股神經阻滯，使用高頻超聲探頭于腹股溝水平定位股動脈，然后確定股靜脈與股神經位置，平行進針后注射20 mL 0.375%的羅哌卡因誘導股神經阻滯?；颊哽o脈滴注咪達唑侖(0.05 mg/kg)+舒芬太尼(0.3～0.6 μg/kg)+丙泊酚(1～1.5 mg/kg)+羅庫溴銨(0.6 mg/kg)誘導麻醉；行氣管插管后接機械通氣，以5～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚+瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1+順式阿曲庫銨1～2 μg·kg-1·min-1維持麻醉，維持BIS為40～55。術后均行靜脈自控鎮痛。

1.4 觀察指標

在術前1 h，術后1 d、2 d及3 d同一時間點抽取靜脈血分離血清。利用免疫透射比濁法檢測血清皮質醇(cortisol，COR)水平；利用酶聯免疫吸附試驗檢測血清促腎上腺皮質激素(adreno cortico tropic hormone，ACTH)水平。早晨COR參考值80～550 nmol/L；早晨ACTH參考值10～52 pg/mL。并使用簡易精神狀況量表(Minimental State Examination，MMSE)進行認知功能測評[6]：MMSE包括定向、記憶、注意力和計算、語言及短期回憶等5項能力評分，總分為30分，低于23分為POCD，23～30分為正常。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組COR、ACTH水平比較

術前兩組患者血清COR和ACTH水平無明顯差異(P>0.05)，術后1 d、2 d及3 d血清COR和ACTH均較術前明顯增高(P<0.05)。且術后1 d與2 d聯合組血清COR和ACTH水平均顯著低于全麻組(P<0.05)。術后3 d兩組COR和ACTH水平比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者COR、ACTH水平變化

2.2 兩組MMSE評分比較

術前兩組患者MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d和2 d兩組患者MMSE評分均明顯降低，且聯合組MMSE評分明顯高于全麻組(P<0.05)。術后3 d，兩組MMSE評分與術前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者MMSE評分情況分)

2.3 兩組POCD發生情況

術后1 d和2 d聯合組POCD發生率均明顯低于全麻組(P<0.05)；術后3 d，兩組POCD發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組術后3 d內POCD總發生率明顯低于全麻組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后POCD發生情況比較[n(%)]

b：P<0.05，與全麻組比較。

3 討 論

膝關節置換術是高齡人群常見的骨科手術，由于手術創傷較大，且患者對手術治療的耐受性降低，所以對治療方案的要求更高[7]。臨床研究發現，老年人術后易發生焦慮、記憶力減弱等認知損傷，在手術治療中需盡可能避免術后這些并發癥的發生[8-9]。因此，關于老年患者手術及麻醉方案的選擇、優化有重要應用價值。

關于應激水平的判定尚無明確的標準，多通過監測血液中相關激素或炎性因子水平作為依據。其中COR和ACTH在機體應激狀態下會快速釋放，能較敏感地反映應激水平的變化，也是臨床研究中的常用指標[10-11]。本研究對不同時刻血清COR和ACTH水平分析顯示，膝關節置換術對老年人應激水平有明顯刺激作用，術后COR和ACTH水平均明顯升高，該結果與其他類型手術中的研究一致[12-13]。而術后疼痛或傷口創傷可能是應激水平短時間內沒恢復的原因。麻醉藥物刺激是誘發應激的一個因素，而神經阻滯能阻斷下肢交感神經傳導，一定程度上緩解手術創傷引起的兒茶酚胺類介質過度釋放，表現為對應激反應的抑制作用[14-15]。本研究中，全身麻醉聯合股神經阻滯的患者術后COR和ACTH恢復較快，也證實了聯合麻醉方案對患者應激作用的保護作用。

麻醉藥物在影響包膜離子通透性的同時，能引起認知損傷等腦組織功能性變化；而老年人神經系統退化及對藥物耐受性降低，更易發生術后POCD[16]。研究發現，手術麻醉能刺激機體炎性反應的發生和皮質醇等激素的合成與釋放，進而對海馬神經元造成短暫損傷[17-19]。羅如意等[20]研究認為圍術期POCD發生與麻醉藥物的使用有關。本研究也表明，膝關節置換術患者術后會發生不同程度的認知功能改變，而這種改變多可自行恢復。比較兩組MMSE評分結果顯示，股神經阻滯聯合全身麻醉對高齡患者術后認知功能的影響較小，且誘發POCD的可能性更小。這與股神經阻滯聯合全身麻醉對應激水平的影響作用一致，可能是減少認知功能障礙發生的重要因素。