督導式肺康復訓練對慢性阻塞性肺疾病患者預后的影響*

向 晉，羅 春，江 宇

(重慶醫科大學附屬大學城醫院呼吸與危重癥學科 401331)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以呼吸道持續性氣流受限為特征的慢性肺部疾病，疾病遷延難愈、反復急性加重，嚴重影響了患者生存質量，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔，是我國重大的公共衛生問題。2019年COPD全球防治倡議中提出，COPD穩定期的管理策略應基于個體癥狀評估和未來發生急性加重的風險，其目標是減少癥狀和急性加重的發生風險。管理策略不應局限于藥物治療，應該通過適當的非藥物治療來完善。其中，肺康復治療已被GOLD推薦為中重度COPD患者治療的主要措施之一，所有COPD患者均可從運動訓練中獲益。因此，肺康復在COPD治療中極為重要，其通過減輕癥狀，改善運動耐量，減輕心理障礙，提高患者的社會適應能力及行動能力發揮作用，具有良好的社會和經濟收益[1]。焦慮和抑郁是COPD的重要并發癥之一，對COPD病程和預后有負面影響。一方面，抑郁狀態動搖患者戰勝原發軀體疾病的信心，減弱其克服、應對COPD的能力；另一方面，焦慮狀態導致患者過分擔憂而過多描述胸悶、呼吸困難等主觀癥狀，導致過度使用支氣管擴張劑及COPD頻繁發作，急診、入院次數相應增多。同時，焦慮抑郁障礙還影響患者的診治效果，患者可能因此放棄治療或不規則用藥，可能拒絕進行肺康復訓練，導致肺功能持續惡化，從而影響疾病的病程、轉歸[2]。 COPD治療應包括軀體和心理狀態兩個方面。醫院-家庭督導式肺康復訓練是在患者穩定期根據其綜合評估采用肺康復+心理干預+規范化藥物治療，對患者進行身心康復治療以確保患者最大獲益。本研究通過觀察60例重度COPD穩定期患者24周的肺康復+心理干預+規范化藥物治療計劃，目的在于探討一種簡便有效，便于推廣的中重度COPD穩定期肺康復綜合治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究方法，選取2016年11月至2018年11月本院呼吸與危重癥醫學科收治的68例COPD患者作為研究對象，1∶1分為醫護人員督導的家庭肺康復治療組(試驗組)和單純藥物治療組(對照組)。納入標準：(1)符合2014年中華醫學會呼吸病學分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標準；(2)肺功能嚴重程度分級為重度；(3)年齡55～75歲；(4)不吸氧能夠獨立完成6 min步行訓練；(5)初中以上文化程度；(6)患者出院時均按照GOLD指南接受COPD規范化藥物治療。退出標準：(1)患者或家屬要求退出研究；(2)頻繁出現不良事件而不能堅持肺康復；(3)死亡。觀察時間為1年，最終60例患者達到觀察終點，其中試驗組33例，對照組27例。試驗組中男27例，女6例，年齡52～70歲，平均(68.6±5.2)歲；對照組中男24例，女3例，年齡51～70歲，平均(69.2±5.0)歲；兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經重慶醫科大學醫學倫理委員會批準，患者均已自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組

對照組患者無醫護人員督導，出院時醫囑予每日吸入COPD治療藥物沙美特羅氟替卡松50/500 μg，并自行在家完成體育鍛煉。

1.2.2試驗組

試驗組患者在對照組藥物治療基礎上由醫護人員指導進行肺康復和藥物治療，每周進行1次電話巡訪，保證康復訓練能順利不間斷實施。(1)運動訓練：指導患者每天自行在家進行上、下肢運動訓練，上肢主要指導患者重復提舉重物平肩，最開始可以空手訓練，適應后再逐漸增加負荷，每次訓練時間約30 min。下肢運動訓練主要是步行、慢跑等。(2)呼吸訓練：①指導患者進行腹式呼吸訓練，采用3種體位(臥、坐、立)訓練，采取吸鼓呼縮的呼吸方式，吸氣時保持腹部肌肉放松并將腹部輕輕鼓起，呼吸時將腹部肌肉收緊并讓腹部下陷，每天3次，每次月15 min，督導患者在家自行完成訓練。②指導患者進行縮唇呼吸，患者用鼻緩慢吸氣，然后縮唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1∶2，每天訓練3次，每次10～15 min，督導患者在家自行完成訓練。③膈肌起搏治療，采用體外膈肌起搏器，通過體表電極刺激膈神經，提高膈神經興奮性，促進膈肌收縮，增加膈肌活動幅度，進而增加胸腔容積，輔助排痰，降低肺部感染風險。患者每10天到本院做1次膈肌起搏治療。(3)用藥指導及心理干預：患者每10天到本院呼吸與危重癥醫學科慢病管理門診1次，由醫護人員進行用藥方法、用藥劑量的指導和督導，并關注患者因此病出現的焦慮抑郁情緒，如有嚴重焦慮抑郁狀態，及時請本院心理衛生中心醫生進一步干預。

1.3 評價指標

觀察兩組患者治療前后的肺功能指標，包括第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pre)、6 min步行試驗步行距離(6MWTD)；記錄患者1年觀察期急性加重次數、住院次數；采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評價患者生存質量，SGRQ分為癥狀、活動能力、疾病影響3個維度，分值越低表示患者健康狀態越好。采用患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、廣泛性焦慮量表(GAD-7)評估患者的抑郁及焦慮程度。PHQ-9為四級評分：0～4分為無抑郁；5～9分為有抑郁癥狀；10～14分為明顯抑郁癥狀；15～27分為重度抑郁。GAD-7為四級評分：0～4分為無焦慮；5～9分為輕微焦慮；10～13分為中度焦慮；14～21分為重度焦慮。所有參與研究的醫護人員進行統一培訓，學習臨床評定量表的使用，分別于干預前、干預1年后復測上述指標。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組干預前后運動功能及肺功能指標比較

干預前，兩組6MWTD、FEV1%pre及動脈氧分壓(PaO2)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組6MWTD、FEV1%pre及PaO2均較干預前明顯升高(P<0.05)，且均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。12個月時，試驗組FEV1%pre優于對照組(P<0．05)。

2.2 兩組干預前后SGRQ評分比較

干預后，試驗組患者SGRQ癥狀、活動能力、疾病影響3個維度評分均較干預前降低，其中干預前后疾病影響、活動能力評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組患者干預前后SGRQ各維度評分無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表1兩組干預前后運動功能及肺功能指標比較

表2 兩組干預前后SGRQ評分比較分)

2.3 兩組干預前后焦慮抑郁情緒比較

干預后，試驗組PHQ-9、GAD-7評分均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后試驗組PHQ-9、GAD-7評分低于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后焦慮抑郁情緒比較分)

2.4 干預前后年急性加重次數比較

干預前，試驗組與對照組年急性加重次數分別為(1.25±0.46)、(1.33±0.51)次，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組年急性加重次數[(0.25±0.46)次]明顯少于干預前(P<0.05)，對照組年急性加重次數[(1.00±0.89)次]與干預前無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

隨著人口老齡化，COPD的發病率及病死率逐漸上升，肺康復作為重要的COPD輔助治療方案越來越受到重視。在使用支氣管擴張劑聯合吸入激素擴張氣道，控制氣道炎癥的同時，改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力是目前的治療目標。在COPD治療中運用肺康復治療，可通過運動訓練和呼吸訓練減輕癥狀，改善運動耐量，減輕心理障礙，提高患者的社會適應能力及行動能力。呼吸肌鍛煉可增加通氣功能，減少耗氧量，達到減輕氣促的目的；運動訓練可增加有氧代謝能力，提高全身耐力，改善心肺功能和患者日常生活活動能力，提高生活質量。但在沒有醫護人員督導的情況下，患者的肺康復訓練往往難以規范、持續開展。

同時，COPD患者較易出現焦慮和抑郁情緒，其規范化治療和肺康復訓練不能順利開展。研究報道，慢性肺疾病患者常伴焦慮和抑郁障礙[3]。分析原因：(1)COPD為慢性疾病，有持續性氣流受限，患者受呼吸肌功能不全、肺功能減退和營養不良等因素影響，勞動能力喪失、生活不能自理、社會活動受限[4]；(2)長期就醫增加經濟負擔[5]，造成患者一定程度的心理負擔，焦慮、抑郁等負性情緒易產生；(3)疾病急性發作產生的活動后氣促嚴重時，靜息狀態下的嚴重呼吸困難易誘發其消極情緒，且COPD患者多為中老年人，文化水平相對較低，心理適應能力不佳[6-8]；(4)糖皮質激素、喹諾酮類抗生素、氨茶堿等常用藥物可誘發或加重焦慮、抑郁[9-10]。研究表明，COPD患者焦慮的發生率可高達13%～51%，抑郁癥發病率高達6%～42%[11-12]，遠高于非COPD人群[13]。

COPD治療應包括軀體和心理狀態兩個方面，在穩定期根據對患者的綜合評估采用肺康復+心理干預+規范化藥物治療的身心康復模式，通過改善患者癥狀，減輕肺功能下降程度，減少急性加重次數，可確保患者最大獲益。(1)吸入用激素、β受體激動劑、膽堿能受體拮抗劑等穩定期藥物治療可以延緩第1秒用力呼氣容積(FEV1)下降，減輕患者喘息氣促癥狀，減少患者急性加重入院次數。(2)康復運動能提高運動耐力及生活質量，從總體上改善COPD合并抑郁、焦慮患者的情緒，并能彌補藥物不能提高運動耐力的不足，更好地發揮療效。(3)在確保規范化治療的同時，關注患者的心理健康狀態，積極評估其生理-心理-社會情況，并積極進行疾病不確定感、焦慮、抑郁風險評估，及時發現和診斷。對COPD患者做好疾病的宣傳和教育，輔以安慰解釋、康復指導、心理干預等心理治療，可更好地提高其生活質量，改善預后[14]。

本研究通過對COPD患者的綜合評估，進行疾病嚴重程度及心理健康狀態調查，整合本院呼吸內科、康復科及心理衛生中心的診療力量，選擇肺康復+心理干預+規范化藥物治療的身心康復模式。通過1年的肺康復訓練及藥物心理干預，試驗組患者運動能力、生活質量、心理健康程度均有較明顯的改善。與干預前比較，試驗組患者干預后6MWTD、FEV1%pre均明顯增加，SGRQ癥狀、活動能力、疾病影響3個維度評分均降低，PHQ-9、GAD-7評分明顯降低。干預后，試驗組患者運動能力、生活質量、心理健康程度均優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能需要擴大樣本量進一步分析。同時，應該注意COPD患者進行吸入型糖皮質激素/長效β2受體激動劑(ICS/LABA)沙美特羅氟替卡松50/500 μg規范化藥物治療的必要性和有效性。本研究中，對照組患者雖然給予ICS/LABA藥物治療醫囑，但因未對患者進行督導，不能保證患者是否正確、規律地用藥，可能存在患者自行停藥現象。而醫生督導的試驗組，在醫生督導下開展肺康復+藥物+心理干預治療：(1)患者主動地從過度關注自身的疾病狀態及相關癥狀轉移到關注康復訓練本身，降低呼吸困難的敏感性及軀體疲勞感，增加了對完成肺康復訓練的信心；(2)通過電話督導及患者定期來院的方式，給患者提供實用性、操作性較強的用藥指導，提高用藥依從性；(3)醫生督導患者通過增加言語鼓勵，激發患者主動溝通及表達自我感受的意愿，這些均利于改善COPD患者的抑郁及焦慮情緒。因此，患者最終呈現出來的肺功能及焦慮、抑郁情緒的改善與醫生督導、肺康復、規范化藥物治療、心理干預的綜合作用密不可分。

目前，雖然醫院及臨床康復醫生在肺康復發展方面做出了努力，但仍面臨著無法規范化開展、無法長期堅持的挑戰。構建COPD醫院-家庭督導式肺康復綜合治療模式，可有效地促進患者家庭肺康復，做到醫院-家庭延伸治療。如能依托醫聯體在社區進行大規模臨床推廣，可獲得較大的現實意義。本研究也存在樣本量較小的局限性，可依托社區醫院及家庭醫生訪視等模式繼續擴大研究范圍，為COPD患者康復訓練提供理論與臨床支持。