纖維支氣管鏡吸痰時間對肺癌患者術后恢復的影響*

李林峻，張 誠，王小文，周瑞琴，羅 駿，田 雷，吳慶琛

(重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科,重慶 400016)

近年來肺癌的發病率逐年升高[1]，外科手術是早期肺癌的主要治療方法。然而手術因素、麻醉因素、氣管插管等因素，可導致氣道內分泌物增多[2]；術后胸壁的重構、疼痛等因素使患者排痰能力減弱。若氣道內分泌物引流不暢，易造成患者氣道阻塞，肺通氣功能減低，出現肺不張、肺部感染，甚至呼吸衰竭，使患者術后恢復受到影響，延長了住院時間。前期研究發現纖維支氣管鏡能在直視下快速檢查氣道，并迅速清除氣道內分泌物、痰栓、血痂等，有利于患者快速康復[3]，但何時行纖維支氣管鏡吸痰效果最好，研究尚少。本文研究不同時間行纖維支氣管鏡吸痰對肺癌術后恢復的影響，探討肺癌術后吸痰的最佳時機，為臨床提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本科2017年6月至2018年6月同一治療組肺癌患者為研究對象。初步納入148例患者，采用信封法隨機分為4組，其中12例患者因采用袖式切除均需當日吸痰而出組，8例患者因術后胸片提示肺不張，須立即行纖維支氣管鏡吸痰而出組，最終納入128例患者為研究對象。將患者分為4組：拔氣管插管前吸痰組(A組，n=35)，年齡(65.66±7.68)歲；術后第1天吸痰組(B組，n=31)，年齡(64.66±6.80)歲；術后第2天吸痰組(C組，n=32)，年齡(65.53±6.83)歲；術后第3天吸痰組(D組，n=30)，年齡(64.23±6.45)歲。患者年齡、性別、吸煙、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、手術部位、手術方式、病理類型等資料差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者臨床基本資料見表1。

表1患者臨床資料(n)

續表1患者臨床資料(n)

納入標準：(1)年齡大于或等于50歲的肺癌患者；(2)均行手術治療；(3)術前肺部及其他部位無感染。排除標準：(1)肺癌袖式切術需每天吸痰的患者；(2)術中發現痰多需立即行纖維支氣管鏡吸痰的患者；(3)術后胸片提示肺不張需立即行纖維支氣管鏡吸痰的患者。

1.2 方法

1.2.1手術方法

微創手術患者：在腔鏡下完成肺葉或肺段切除+系統性淋巴結清掃。常規開胸手術患者：采用后外側切口行肺葉或肺段切除+系統性淋巴清掃。兩組患者在術中及術后均采用第2代頭孢類抗菌藥物預防感染。

1.2.2吸痰方法

無氣管插管患者，經口進鏡；帶氣管插管患者經氣管插管內進鏡。首先迅速觀察氣管、支氣管黏膜及痰液情況。充分吸盡氣管內分泌物，檢查并清理健側支氣管分泌物，隨后清理患側支氣管內分泌物，同時留取標本。若患者分泌物黏稠不易吸出，可注入2～5 mL生理鹽水灌洗，留取灌洗液標本；若有痰栓、痰痂可采用活檢鉗取出；若術中出現氣管壁黏膜出血，予以腎上腺素局部噴灑止血。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1肺部感染

結合肺部感染診斷標準[4]診斷肺部感染。

1.2.3.2住院費用

患者住院期間產生的總費用(元)。

1.2.3.3術后住院時間

手術日至出院日時間，若出院時間在12：00前按0.5 d計算，若超過12：00按1 d計算。

1.2.3.4氧分壓、二氧化碳分壓

術前在未吸氧狀態下測得；術后已經拔出氣管插管的患者，鼻導管吸氧(吸氧濃度45%)，測動脈血氧分壓及二氧化碳分壓。

1.2.3.5白細胞、中性粒細胞比值及體溫

患者術前及術后5 d內檢測血常規，血液標本采集時間為每日6：30。體溫為腋溫，記錄早、中、晚3次體溫的平均值。

1.2.3.6降鈣素原(PCT)

觀察術后第1、3天檢查PCT水平。血液標本采集時間為每日6：30左右。

1.3 醫學倫理

本研究符合醫學倫理學標準，治療和監測均獲得患者或家屬的知情，并簽字同意。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 住院費用

A組平均住院費用(61 472±10 692)元，B組平均住院費用(61 478±11 545)元，C組平均住院費用(64 142±12 391)元，D組平均住院費用(67 520±15 745)元。A組與D組(P=0.038)，B組與D組(P=0.043)比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術后住院時間

A組平均住院時間(6.31±1.23)d，B組平均住院時間(6.52±1.26)d，C組平均住院時間(6.63±1.10)d，D組平均住院時間(7.00±1.05)d。A組與D組比較，差異有統計學意義(P=0.046)，其余組間比較，差異無統計學意義，見表2。

2.3 PCT水平

術后第1天，A組與D組相比PCT水平差異有統計學意義[(1.14±0.93)ngvs.(1.84±1.31)ng，P=0.018]。術后第3天，A組與B組[(0.77±1.04)ngvs. (1.83±1.99)ng，P=0.001]、A組與C組[(0.77±1.04)ngvs. (2.73±3.70)ng，P=0.000]、A組與D組[(0.77±1.04)ngvs. (3.03±4.43)ng，P=0.000]之間差異有統計學意義，其余組間比較，差異無統計學意義，見表2。

表2 4組患者住院費用、住院時間、PCT水平比較

2.4 術后肺部感染

A組2例，B組3例，C組5例，D組8例；A組與D組比較，差異有統計學意義(χ2=5.364，P=0.021)。

2.5 白細胞計數

4組患者術前及術后白細胞計數變化趨勢見圖1。患者白細胞計數在術后第1天均呈不同程度升高，隨后逐漸下降。A組患者白細胞計數恢復最快，D組患者白細胞計數恢復較慢。A組與C組、A組與D組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

圖1 4組患者術前、術后白細胞計數及變化趨勢

2.6 中性粒細胞比值

4組患者術前、術后中性粒細胞比值變化趨勢見圖2。4組患者中性粒細胞比值在術后第1天均升高，隨后A組患者快速恢復至正常，D組患者恢復較慢。A組與C組、A組與D組、B組與D組、C組與D組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

圖2 4組患者術前、術后中性粒細胞比值及變化趨勢

2.7 體溫

患者術前及術后體溫變化趨勢見圖3。A組患者術后體溫波動較小，D組波動最大。A組與C組、A組與D組、C組與D組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

圖3 4組患者體溫及變化趨勢

2.8 動脈血氧分壓

4組患者術前及術后動脈血氧分壓變化趨勢見圖4。A組和B組患者術后動脈血氧分壓差異不大，明顯高于C組和D組。A組與C組、A組與D組、B組與D組、C組與D組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

圖4 4組患者動脈血氧分壓及變化趨勢

2.9 動脈血二氧化碳分壓

4組患者術前及術后動脈血二氧化碳分壓變化趨勢見圖5。A組與B組患者術后動脈血二氧化碳分壓明顯低于C組與D組。A組與C組、A組與D組、B組與D組、C組與D組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

圖5 4組患者動脈血二氧化碳分壓及變化趨勢

3 討 論

近年來纖維支氣管鏡在臨床上運用十分廣泛,其操作簡單、使用方便。纖維支氣管鏡下吸痰相對安全，無絕對禁忌證。纖維支氣管鏡能在直視下檢查氣道，能迅速清除氣道內痰液、痰栓、血痂等，快速解除氣道堵塞；同時纖維支氣管鏡操作時可刺激患者咳嗽反射，促進深部痰液排出，利于肺泡引流，從而減少肺不張、肺部感染的發生。纖維支氣管鏡可取深部痰液或灌洗液進行培養，提高細菌學檢查的準確性。研究發現，早期行纖維支氣管鏡吸痰，即術后當日、術后第1日吸痰與隨后幾日吸痰相比，可提高患者血氧分壓，降低二氧化碳潴留，可減少患者術后肺部感染、縮短住院時間，從而降低住院費用。究其原因，可能與早期行纖維支氣管鏡吸痰能及時清除氣道分泌物，利于氣道內引流，改善患者肺通氣功能，減少氣道炎性反應，從而降低肺功能障礙的發生，減少術后肺部并發癥[5]。

外科手術是早期肺癌治療的首選方法，然而手術因素、麻醉因素等會導致患者氣道分泌物增多[2]，若集聚的痰液不能及時清除，易出現氣道阻塞、肺不張、肺部感染[6]。肺癌患者合并有不同程度的慢性阻塞性肺部疾病，患者術后肺部并發癥主要是因為氣道痰液分泌增加，排出困難所致[7]。肺癌患者術后氣道管理中，需特別重視氣道分泌物的清除。手術殘端容易形成平臺、夾角，痰液易集聚，即使用力咳嗽，也難以將痰液排除，久之易出現臨近氣管開口阻塞，出現肺不張。早期有效清除氣道分泌物對控制肺部感染尤為重要。清除氣道分泌物常用方法包括物理治療，如：協助患者咳嗽、咳痰，輔助拍背、機械振動排痰，早期下床活動等，但患者術后因疼痛、身體虛弱不能有效的咳嗽排痰時，需要纖維支氣管鏡吸痰、刺激咳嗽反射，保持氣道暢通。

胸部并發癥發生率占所有手術并發癥之首，特別是胸部手術[8]，呼吸系統并發癥是胸部手術圍術期發病率和死亡率主要原因，呼吸系統并發癥主要是肺不張、肺部感染和呼吸衰竭[9]。氣道炎性反應是肺部感染的中心環節，監測炎性指標有利于了解炎癥情況。體溫、PCT、白細胞、中性粒細胞比值是臨床上常用于評價炎癥水平的指標。PCT常用于細菌感染診斷及鑒別診斷的血清標志物，正常情況下PCT水平較低[10]，感染時血清中PCT迅速升高，升高程度與感染程度正相關[11]。研究發現，術后早期吸痰患者PCT水平明顯較晚吸痰患者水平低。患者的體溫、白細胞、中性粒細胞比值在手術后前1～2 d均明顯升高，但早期吸痰患者更迅速降至術前水平。早期吸痰有利于降低氣道炎性反應，降低肺部感染發生率[12]。

肺癌術式較多，比如楔形切除、肺段切除、肺葉或聯合肺葉的切除、全肺切除等，不同程度造成患者通氣及換氣功能不全。術中單肺通氣，麻醉因素，術中的擠壓、牽拉肺組織等易引起氣道內分泌物增多，阻塞氣道，出現通氣不暢，表現為低氧、二氧化碳潴留。早期行纖維支氣管鏡吸痰，有利于分泌物排出，保持呼吸道暢通，減少低氧及二氧化碳潴留。胸部術后需早期排除氣道內分泌物尤為重要，纖維支氣管鏡在該環節扮演重要角色。

綜上所述，肺癌術后纖維支氣管鏡吸痰時間越早越好。越早行纖維支氣管鏡吸痰能改善肺通氣功能，減少氣道炎性反應、降低患者肺部感染，從而縮短住院時間，降低住院費用。