降鈣素原在非肺部感染性膿毒癥早期篩查診斷中的效能分析*

張 靜，何發明，鈕柏琳

(重慶醫科大學附屬第一醫院急診與重癥醫學科，重慶 400016)

膿毒癥每年新發病例約3 000萬，其中死亡人數超過600萬，已成為重癥監護室(ICU)患者主要的死因[1-2]。新版膿毒癥診斷標準將其定義為可疑感染的基礎上出現臟器功能障礙，即序貫器官衰竭評分(SOFA評分)大于或等于2分(Sepsis 3.0)[3]。由于Sepsis 3.0涉及的檢測指標相對復雜，以致其難以在急診、門診廣泛應用[4]。此外，新的定義推出了qSOFA作為門診快速篩查工具，但qSOFA的低效能一直是學界爭論的焦點[5]。目前在臨床實踐中，血培養仍是診斷膿毒癥的重要手段，但血培養耗時較長，培養結果陰性率較高，可導致膿毒癥的診斷延遲和漏診[6]。因此，臨床急需一個指標用于膿毒癥的早期篩查，以便于膿毒癥的早期診斷和及時治療，從而改善其預后。

研究發現，與肺部感染相比，腹腔及泌尿道感染患者更容易快速出現嚴重膿毒癥或膿毒癥休克[7]，其延遲診斷所致的并發癥及臨床后果更加嚴重。故本研究重點關注非肺部感染性膿毒癥的早期篩查。近年來，降鈣素原(PCT)作為一個臨床廣泛開展的感染檢測指標，在許多研究中體現出了它對感染嚴重程度及預后判斷的有效性，如RUAN等[8]研究發現PCT診斷膿毒癥的曲線下面積(AUC)約0.9，靈敏度約85%。本研究旨在探討PCT在非肺部感染性膿毒癥早期篩查診斷中的確切效能，以期為其早期篩查診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1-6月于本院重癥監護室住院治療的感染或疑似感染患者，根據Sepsis 3.0診斷標準分為非膿毒癥組和膿毒癥組。納入標準：疑似或確診感染的患者；排除標準：肺部感染、血液系統疾病、長期服用激素及免疫抑制劑者、資料不全者。收集所有病例的基本信息如年齡、性別、感染部位、SOFA評分及qSOFA評分，并收集入院24 h內的白細胞計數(WBC)、淋巴細胞絕對值(L#)、中性粒細胞絕對值(N#)、中性粒細胞與淋巴細胞計數比值(NLCR)、PCT及乳酸(Lac)水平。

1.2 方法

采集所有患者入院24 h內的靜脈血(血常規及PCT檢測)和動脈血(乳酸檢測)，利用日本Sysmex XN-9000進行血常規檢測，德國羅氏電化學發光法檢測PCT水平，美國Gem Premier 3000檢測乳酸水平。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基線資料及相關指標的比較

本研究共收集病例176例，排除44例(肺部感染24例，血液系統疾病9例、長期使用激素及免疫抑制劑7例、資料不全4例)。其余病例按照Sepsis 3.0分為膿毒癥組(n=85)和非膿毒癥組(n=47)。膿毒癥組男47例，女38例，平均年齡(55±8)歲；非膿毒癥組男20例，女27例，平均年齡(51±14)歲。兩組之間性別、年齡及感染部位差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。將WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA評分進行t檢驗分析，結果顯示，膿毒癥組的WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA評分均高于非膿毒癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1膿毒癥組與非膿毒癥組基線資料比較

表2 膿毒癥組和非膿毒癥組的WBC、NLCR、 PCT、Lac及qSOFA比較

2.2 logistic回歸分析

將WBC、NLCR、PCT及Lac進行單因素logistic回歸分析，結果顯示上述指標均有統計學意義(P<0.05)，再進行多因素logistic回歸分析，結果顯示WBC和qSOFA評分無統計學意義(P>0.05)，其余指標有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 ROC曲線

將NLCR、PCT、Lac及qSOFA評分進行ROC曲線分析，結果顯示PCT的曲線下面積為0.92，95%CI:0.865～0.975，見圖1。再計算上述各項指標的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。當PCT最佳截斷值為1.95 ng/mL時，靈敏度為81.50%，特異度為91.18%，陽性預測值為94.6%，陰性預測值為72.1%，見表4。

表3 膿毒癥診斷相關指標的單因素和多因素logistic回歸分析

表4 膿毒癥早期診斷相關指標的特征

圖1 ROC曲線

3 討 論

盡早診斷和及時、有效的干預是改善膿毒癥預后的關鍵[4]，故膿毒癥的早期篩查尤為重要。本研究探討了目前常用指標如WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA在非肺部感染性膿毒癥早期篩查診斷中的作用，結果顯示，與其他指標相比，PCT在非肺部感染性膿毒癥中具有更高的篩查診斷效能。

PCT作為一種炎癥標志物，被廣泛用于診斷感染和指導抗生素治療[9]。健康人群中，PCT水平通常低于0.1 ng/mL。但是機體處于感染狀態時，在促炎因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)刺激下，PCT水平明顯上升。在病毒感染和炎性反應中，PCT水平升高到1.5 ng/mL，在細菌感染中則可高達正常水平的10萬倍，而且PCT在感染后3～6 h即可升高，6～8 h達峰值。因此，PCT在早期感染診斷中發揮重要作用[10-12]。同時，懷疑或確診膿毒癥的患者中，利用PCT進行篩查可縮短抗生素使用時間，從而優化治療[13]。本研究結果顯示，PCT在非肺部感染性膿毒癥中的早期篩查診斷價值均優于其他指標，其曲線下面積為0.920，當最佳截斷(cut-off)值為1.95 ng/mL時，靈敏度為81.50%(95%CI:70.0～90.1)，特異度為91.18%(95%CI:76.3～98.1)，陽性預測值為94.6%(95%CI:85.6～98.1)。故PCT可作為非肺部感染性膿毒癥的早期篩查診斷指標之一。

qSOFA作為膿毒癥的篩查指標，具有快速、簡單和無創的特點。但目前較多研究發現，qSOFA用于篩查膿毒癥的效能較低，甚至低于SIRS標準[14-15]。WILLIAMS 等[16]研究發現，qSOFA評分大于或等于2在膿毒癥篩查中的靈敏度僅為29.7%。在本研究中，qSOFA的多因素logistic回歸分析結果無統計學意義，鑒于qSOFA是臨床上常用的膿毒癥篩查指標，本研究仍進行了ROC曲線分析，其結果顯示曲線下面積僅為0.606，當qSOFA評分大于或等于2時，診斷膿毒癥的靈敏度為29.23%，與其他研究結果基本一致，可見qSOFA作為膿毒癥的早期篩查指標的效能并不令人滿意。

WBC是臨床常用炎癥指標之一。較多研究表明，WBC診斷膿毒癥的靈敏度和特異度均較低。GUCYETMEZ等[17]研究發現膿毒癥組的WBC水平低于非膿毒癥組，但差異無統計學意義。ZHANG等[18]研究發現，與PCT或CRP相比，WBC診斷膿毒癥的曲線下面積為0.6，同時WBC在膿毒癥與非膿毒癥之間無明顯差異。本研究也發現，膿毒癥組的WBC水平高于非膿毒癥組，但單因素logistic回歸分析結果無統計學意義，因此WBC不適用于膿毒癥的早期篩查診斷。

感染和應激可引起中性粒細胞計數增加和淋巴細胞計數減少，中性粒細胞與淋巴細胞計數比值 (NLCR)越來越受到臨床研究者的關注[19]。但是本研究發現NLCR在非肺部感染性膿毒癥早期診斷中的效能低于PCT。MARTINS等[20]研究發現，當NLCR的最佳截斷值大于5時，預測膿毒癥的特異度極低。而PANTZARIS等[21]卻提出NLCR不能作為診斷膿毒癥的敏感標記物，因為該數值的升高也與創傷、手術、胰腺炎、心臟病和風濕病相關。同時，BORAN等[22]研究發現，與PCT、Lac及CRP相比，NLCR與膿毒癥的相關性明顯較弱。故NLCR在膿毒癥診斷中的臨床應用需進一步的研究。

膿毒癥早期即可出現微循環障礙，而乳酸作為微循環障礙的指標之一[23]，被認為是膿毒癥患者初始評估的重要組成部分，但SOFA評分標準已排除了乳酸，即乳酸水平高于4 mmol/L不再作為器官功能障礙的標準之一[3]。本研究發現，乳酸用于診斷膿毒癥的靈敏度偏低。目前，乳酸更多的是用于急診感染患者、其他非感染性疾病如心臟驟停，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，創傷等患者的病情危險分層和膿毒癥的死亡預測[24]。因此，乳酸更適用于膿毒癥的預后評估。

綜上所述，PCT有助于非肺部感染性膿毒癥的早期篩查診斷，當臨床醫生懷疑患者存在非肺源性感染，且PCT大于cut-off值(1.95 ng/mL)時，需高度懷疑膿毒癥，從而為下一步的診治提供依據。本研究存在一些局限性，首先樣本量偏少，相關結論尚需更大樣本量的多中心研究進一步驗證；同時本研究為回顧性分析，如能進行前瞻性研究則結論可能更具有代表性。