超選擇靶血管栓塞治療腹盆部自發性出血

李 智，胡 波，金泳海，倪才方

隨著高血壓、動脈粥樣硬化等疾病發病率逐年升高及抗凝藥物廣泛應用，微小血管自發破裂引起的腹腔、 后腹膜、 腎周、 軟組織等自發性出血（spontaneous hemorrhage）逐漸增多［1］。該病相對罕見，且缺乏創傷、腫瘤、醫源性損傷［2］等明確誘因，起病隱匿，進展迅速，如認識不足可導致嚴重后果。超選擇血管栓塞在產后出血、骨盆骨折、大咯血、顱底骨折等急診出血救治中效果確切，但在自發性出血中的應用報道很少。2016 年1 月至2018 年12 月蘇州大學附屬第一醫院診治腹盆部自發性出血10例，現將診斷和治療體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析 2016 年 1 月至2018 年 12 月蘇州大學附屬第一醫院診治的10 例腹盆部自發性出血患者臨床資料。其中男7 例，女3 例；年齡40～89歲，平均（63.4±14.3）歲；基礎性疾病：系統性紅斑狼瘡1 例，再生障礙性貧血/骨髓移植后1 例，下肢動脈硬化閉塞/抗血小板1 例，尿毒癥/血液透析1 例，高血壓/（心房顫動）抗凝 2 例，單純高血壓 4 例。出血部位：腎周、腹腔、腹壁、后腹膜、髂腰肌、髂窩、腰大肌、盆腔等，見表1。

表1 患者一般資料、影像學檢查、介入診療和預后

1.2 影像學檢查

10 例患者介入治療前皆接受影像學檢查，包括平掃+增強 CT（5 例）、平掃 CT（4 例）、超聲（1 例），提示出血影像學征象：①哨兵血塊征（sentinel clot sign）［3］——隨著紅細胞等成分凝聚，平掃CT 上所表現的不規則高密度影（血凝塊）被相對低密度影（血清成分）包饒的征象（圖1①）；②紅細胞壓積征（hematocrit sign）［4］——由于血凝異常，出血中細胞成分析出，并與液體成分分離，在平掃CT 上所形成的截然“低密度-高密度”分層影（圖1④）；③對比劑外溢 （contrast material extravasation）［4］——增強CT動脈期或延遲期血腫內所見的噴射狀、 班片狀、不規則狀的對比劑濃聚影（圖1⑤）。

1.3 DSA 造影與超選擇栓塞

局部麻醉下，改良Seldinger 技術穿刺股動脈并置入導管鞘；根據出血部位，采用5 F Cobra 導管、肝動脈導管、C 型導管、J 型導管等選擇性插管至腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈、腰動脈、髂內動脈、髂外動脈等行DSA 造影，發現對比劑外溢、濃聚，分支血管毛糙、截斷、串珠樣改變等征象后用微導管進一步超選擇插管造影，發現對比劑外溢等出血征象后根據靶血管部位和出血征象特征，選擇明膠海綿顆粒、彈簧圈、明膠海綿顆粒+彈簧圈予以栓塞；退出微導管，經普通導管復查造影確認對比劑外溢消失，或靶血管呈“殘干樣”；置入豬尾導管行腹主動脈造影，若發現其他出血征象，進一步予超選擇栓塞。

1.4 療效評價與隨訪

技術成功定義：DSA 造影發現出血征象，成功超選擇栓塞，術后停用升壓藥，血紅蛋白回升。臨床有效率定義：在技術成功基礎上，一般狀況好轉，順利出院。患者出院后，門診或電話隨訪，隨訪內容為介入治療相關并發癥和生存情況。

圖1 腹盆部自發性出血影像學征象及超選擇栓塞影像

2 結果

10 例患者中 9 例術前行 CT 檢查，5 例可見哨兵血塊征，1 例可見紅細胞壓積征；5 例為平掃+增強CT，4 例于血腫內見對比劑外溢征，與DSA 造影出血部位吻合（圖1）。10 例患者中2 例后腹膜血腫誤診為后腹膜腫瘤，予外科手術后中轉介入治療；8 例皆在發現活動性出血后予急診介入治療，其中1 例未發現出血征象，經內科止血、抗休克治療后出血停止；1 例腸系膜上動脈造影見分支對比劑外溢，但未能超選擇插管，遂未能栓塞治療，于術后6 h 死亡；1 例成功栓塞后血壓恢復正常，但術后1 d 死于心肌梗死，見表1。介入栓塞技術成功率為80%（8/10），臨床有效率77.8%（7/9）。

10 例患者中介入術后30 d 內死亡2 例，其余8例隨訪2～27 個月，僅1 例出現右股動脈穿刺點假性動脈瘤，經超聲導引按壓后恢復。隨訪期間患者無介入治療相關并發癥，無再發出血。

3 討論

腹盆部自發性出血指無創傷、腫瘤、醫源性損傷等明確病因，微小血管自發破裂形成的出血。其發病機制尚不明確，通常與高血壓、動脈粥樣硬化、抗凝、抗血小板、免疫系統疾病等有關。根據出血部位和誘因，亦有命名為自發性腹腔出血（spontaneous intraperitoneal hemorrhage）［5］、 自發性腹膜后血腫（spontaneous retroperitoneal hematoma）［6］、抗凝相關性血腫（anticoagulant-related hematomas）［7］等的報道。該病相對罕見，起病隱匿，發病早期通常僅有出血部位疼痛的不典型癥狀，出血達到一定量時才出現血流動力學不穩表現。因此，診斷有一定困難，如認識不足，很易誤診、漏診。本組10 例中2 例誤診為后腹膜腫瘤，行開腹手術才證實為后腹膜血腫，遂中轉介入治療。

CT 在腹盆部自發性出血診斷中具有重要價值，平掃CT 即可提示出血征象有哨兵血塊征和紅細胞壓積征。超急性期，出血的 CT 值在 30～45 HU 水平；急性期，隨著凝血機制啟動，紅細胞等有形成分凝結成血凝塊，其密度升高，可達60 HU 以上，在鄰近出血點處形成混雜的高密度影，而周邊不凝結的游離液體則呈相對低密度，即哨兵血塊征。該征不僅有助于鑒別腹水、膽汁、乳糜液等，而且提示出血部位。本組9 例術前有CT 檢查患者中5 例可見哨兵血塊征。對于血凝嚴重異常者，出血中的細胞成分難以凝聚，而是隨著重力作用沉淀析出，形成截然“低密度-高密度”分層影，即紅細胞壓積征。該征在抗凝相關性出血中具有較高特異度和靈敏度［4］。本組1 例系統性紅斑狼瘡并抗凝患者，出現典型的紅細胞壓積征。增強CT 診斷價值更為突出。一旦動脈期或延遲期掃描中出現噴射狀、斑片狀對比劑外溢征，即提示嚴重出血，需急診干預。而且對比劑外溢征部位對尋找出血靶血管有一定的提示作用。本組5 例術前有增強CT 檢查患者，4 例出現對比劑外溢征，與DSA 造影出血部位吻合。

早期診斷、積極治療是搶救腹盆部自發性出血的關鍵。傳統開放手術創傷大，難以尋找到責任血管，一般效果較差，且此類患者往往伴有嚴重的基礎疾病，外科手術有一定風險。DSA 造影創傷很小，若能發現出血靶血管并予以栓塞治療，則效果確切。本組10 例患者介入治療技術成功率為80%，臨床有效率為77.8%，且無嚴重并發癥發生，表明超選擇介入栓塞是治療腹盆部自發性出血安全有效的方法。在條件許可的情況下，盡早介入干預有望降低死亡率。

本研究總結臨床實踐體會：①介入診療宜早不宜遲。此類患者一般年齡較大，伴有基礎疾病，難以耐受失血性休克的打擊。DSA 造影創傷很小，即使造影結果為陰性，一般也不會對患者造成不良影響。②整體造影與超選擇造影相結合。與產后出血等不同，自發性出血往往沒有固定的靶血管。應根據術前CT 提示的出血部位，全面細致地尋找出血靶血管。例如本組1 例誤栓髂內動脈患者，起初髂總動脈造影見髂內動脈供血區域對比劑外溢，超選擇至髂內動脈造影因血管痙攣、對比劑反流仍見對比劑外溢，予以髂內動脈栓塞，之后髂總動脈復查造影發現髂外動脈發出的腹壁下動脈才是出血靶血管，行進一步超選擇后栓塞（圖1④～）。③選擇熟悉的栓塞方法。自發性出血病理基礎為微小血管破裂，側支血管較少，傳統明膠海綿顆粒末梢栓塞聯合彈簧圈中央性栓塞方法可達到較好的止血效果；而對于缺血耐受較差的腸系膜動脈分支，盡量超選擇至出血點，選用彈簧圈栓塞同樣可達到止血目的。

總之，腹盆部自發性出血是一種相對罕見的臨床急癥，認識不足極易造成漏診、誤診。超選擇栓塞是治療該病安全有效的方法。增強CT 有助于診斷和尋找出血部位。