微波消融治療肝硬化脾功能亢進的并發(fā)癥分析及其防治

代安銀，劉定東

肝硬化引起肝竇變窄或閉鎖，導致門靜脈回流受阻，門靜脈壓力增高，出現(xiàn)充血性脾腫大，臨床上還伴隨外周血細胞減少，最常見是白細胞和血小板減少，稱脾功能亢進，可出現(xiàn)貧血，感染及出血傾向，嚴重影響患者生活。近年來，微波消融（MWA）脾組織及脾動脈栓塞術逐漸應用于臨床，并顯示了良好的應用前景［1］。但 MWA 治療肝硬化脾功能亢進的安全性尚有待于更多的臨床病例分析研究及經(jīng)驗總結。我院對2016 年 6 月至2018 年 12 月期間收治的40 例肝硬化脾功能亢進患者進行了MWA治療。現(xiàn)分析該組患者臨床資料，探討MWA 治療的并發(fā)癥及防治措施。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 40 例患者中男 29 例，女 11 例；年齡 37～67 歲，平均（51.1±4.2）歲。均為慢性肝炎患者，其中2 例為丙型肝炎患者，38 例為乙型肝炎患者。脾臟腫大均為輕、中度，無巨脾，無腹水，血清白蛋白水平在正常范圍，術前肝功能評估Child-Puph 分級均為A 級，血象變化主要以白細胞及血小板下降為主，院外反復予藥物升白細胞及血小板治療，效果較差。在進行治療前，所有患者均進行了詳細的溝通，并簽署知情同意書。

1.1.2 主要儀器和設備 冷循環(huán)微波治療儀（型號：ECO-100A，生產(chǎn)廠家：南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），主要部件包括：①循環(huán)泵，啟動時驅(qū)動針桿內(nèi)的冷水流動循環(huán)降溫。②微波針：分為三部分，分別為微波輻射芯線、14 G 針桿和手柄。微波輻射芯線位于微波針的最前端，長約1.5 cm，外層被四氟乙烯覆蓋。針桿位于中部，長約18 cm，其外殼覆蓋著聚四氟乙烯。冷水在循環(huán)泵的驅(qū)動下在微波針的內(nèi)、 外導體之間循環(huán)，針桿的溫度可維持在37℃以下，手柄有3 個接口，分別接出水管、進水管及電纜。③微波能量輸出機，最大輸出功率120 W，頻率2 450 MHz。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入選的40 例患者術前均留置導尿管，完善相關準備，予氣管插管全身麻醉，均腹腔鏡下行MWA 治療，手術床稍向右傾傾斜，必要時左腰背部墊高，于臍上1 cm 插入氣腹針建立氣腹，在該處戳孔作為觀察孔，然后在左中腹腋前線及肝圓韌帶稍左側（劍突下）處戳孔作為操作孔，部分離斷脾結腸韌帶，盡量暴露脾下極，在靠近脾臟處腹壁皮膚做小切口，消融針經(jīng)此穿刺進入腹腔，從脾臟下極或其背側刺入脾臟，進行消融，脾臟較大者予雙針同時進行消融，消融功率65～75 W，消融時間為10～20 min，消融一次退針約2.5 cm，再次消融，直至退至脾臟包膜下，消融脾臟的針道口預防其出血，其中1 例患者因術后脾臟出血再次進行消融止血，術畢脾周均放置引流管。

1.2.2 術后處理 手術后，禁食、禁飲6 h，絕對臥床24 h，鎮(zhèn)痛泵常規(guī)鎮(zhèn)痛24 h，密切觀察患者尿液及腹腔引流液情況，監(jiān)測腹部體征和生命征變化。所有病例均予抑酸、預防感染、止血、保肝等對癥支持治療。如服用抗肝炎病毒藥物者，繼續(xù)服藥。治療后采用超聲探查腹腔有無液性暗區(qū)及有無胸腔積液，常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血淀粉酶等指標，觀察有無出血現(xiàn)象及腎功能異常，消融后行腹部CT 三維重建評估消融體積，消融脾臟體積為20%～40%。

1.2.3 隨訪 MWA 后1 個月內(nèi)復查血常規(guī)、 尿常規(guī)及尿生化、腎肝功能，并復查腹部彩超或上腹CT，其后每2 個月定期門診隨訪，了解MWA 治療相關并發(fā)癥的發(fā)生和預后，40 例患者隨訪半年以上，無失訪病例。

2 結果

2.1 并發(fā)癥

40 例患者中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥3 例，術后出現(xiàn)短暫性性血紅蛋白尿 6 例，發(fā)熱 7 例，左側胸水6 例，一過性血淀粉酶增高3 例，胃腸道反應（主要為惡心、嘔吐）3 例，肝功能異常 5 例。無胃瘺腸瘺、壞死性胰腺炎、膈肌損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后對癥、支持治療，患者恢復順利，無死亡病例。

2.2 嚴重并發(fā)癥

2.2.1 脾臟出血1 例 患者為中年女性，為慢性乙肝患者，術前檢測凝血功能在正常范圍，肝功能Child-Pugh A 級，消融術后腹腔引流液呈血性，量多，心率增快，血壓偏低，床旁彩超提示脾周、左結腸旁溝積液，術后4 h 再次在全麻下行腹腔鏡探查，證實為脾臟消融針道口出血，脾周積血約800 mL，針道口予MWA 止血，術后未輸血，恢復順利。

2.2.2 急性溶血致腎衰竭1 例 患者為慢性乙肝患者，中年男性，術前肝腎功能正常，術后3 h 導尿管導出約50 mL 醬油色尿液，予補液、利尿治療后尿量仍少，術后24 h 尿量100 mL，同時患者鞏膜黃染，血象示白細胞尤其是中性粒細胞增高明顯，肝腎功示直接膽紅素、肌酐、尿素氮明顯增高，提示急性腎衰竭，有血液透析指征，遂轉入腎內(nèi)科進行血透，每日透析治療1 次，透析持續(xù)進行1 周，尿色變淡，尿量逐漸增加，血紅蛋白尿逐步消失，黃疸逐漸消退，血肌酐、尿素氮在術后15 d 恢復正常。

2.2.3 皮膚燙傷致腹壁膿腫1 例 該患者術后體溫升高，反復發(fā)熱，微波針穿刺處腹壁疼痛明顯，皮膚偏黃，該處皮膚逐漸腫脹、發(fā)紅，張力大，皮溫高，拒按，近2 周時該處腹壁變軟，有波動感及滲出膿性分泌物，作皮膚小切口，引出大量膿液，復查腹部CT 顯示脾臟消融區(qū)域無膿腫樣改變，提示為腹壁膿腫，抽取膿液送細菌培養(yǎng)示大腸埃希菌生長。經(jīng)引流膿液、抗感染及支持治療，患者體溫逐漸平穩(wěn)，院外反復換藥2 個月痊愈。

3 討論

治療肝硬化脾功能亢進，行全脾切除易誘發(fā)感染［2］，同時脾切除術后血小板短期內(nèi)迅速增加還可使機體出現(xiàn)血管栓塞的概率增加［3］。對脾功能亢進進行治療的同時保留一部分脾臟功能，目前成為臨床醫(yī)生的優(yōu)先選擇［4］。

在保脾治療方法中，脾臟部分切除及脾動脈部分栓塞應用較多。近年來，不少醫(yī)院針對實體腫瘤如肺癌、肝癌在傳統(tǒng)手術切除的同時，對部分病例進行了熱消融治療，獲得了良好的治療效果；一些學者還對熱消融治療脾功能亢進也進行了探索。馬寬生等［5］率先開展對門靜脈性脾功能亢進的射頻消融（RFA）治療，取得了顯著療效；與RFA 相比，MWA 同屬熱消融治療，應用相對較晚，具有操作簡單、消融能量大范圍廣、升溫快溫度高及時間短等優(yōu)點［6-7］；Jiang 等［8］報道 MWA 治療脾功能亢進患者41 例，均未出現(xiàn)大出血、脾破裂、胃腸瘺、皮膚燙傷等嚴重并發(fā)癥，無治療相關死亡病例。

本組患者出現(xiàn)脾出血，術后急癥腹腔鏡探查，術中證實為脾臟消融針道口出血，再次予MWA 止血。患者入院前院外經(jīng)口服藥物治療術前檢查凝血功能及血小板在正常范圍，對此體會如下：①消融退針時盡量旋轉退針，切勿將針道口焦痂扯掉；②消融結束拔針后注意觀察，如針道口滲血，紗布紅染，可循針道再次消融或?qū)︶樀揽谥車M行消融止血，勿心存僥幸；③術后密切觀察，生命體征、血常規(guī)、腹腔引流情況應重點關注。

血紅蛋白尿癥在RFA 和MWA 治療中較為普遍，其機制與熱消融過程中紅細胞破裂相關［9］。脾為儲血器官，血供豐富，具有大量血竇，脾臟消融體積越多，消融所用時間越長，紅細胞熱損傷破壞越多，血液中出現(xiàn)大量游離血紅蛋白，流經(jīng)腎臟時可引起腎小管阻塞，嚴重時會導致腎小管壞死，腎小球濾過功能急劇下降，出現(xiàn)急性腎衰竭［10］。血紅蛋白尿、急性腎功能不全的嚴重程度、 持續(xù)時間與脾臟消融治療的相關性，目前還缺乏大樣本病例的研究資料。

本組出現(xiàn)腹壁膿腫1 例，患者營養(yǎng)狀況正常，無糖尿病、長期使用激素等情況。結合術后體征，考慮系MWA 時腹壁熱損傷所致，可能原因如下：①操作過程中冷循環(huán)泵進水管受壓或打折，致針桿溫度過高；②膈面推針消融針道口時針尖（微波輻射芯線）距腹壁較近，且消融時間較長。可使用微波針自帶套管進行消融，以免灼傷鄰近組織、器官。

本課題對脾臟MWA 治療出現(xiàn)的并發(fā)癥進行防治、總結，為避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應注意：①術前充分評估，合并高血壓、 糖尿病等基礎疾病者，血壓、血糖應控制在合理范圍，脾臟輕、中度腫大，無腹水、低蛋白血癥，凝血功能正常。②在消融實施過程中，根據(jù)消融體積盡可能做到“雙針甚至三針”同時進行，以縮短消融時間，避免消融時間過長造成微波針斷裂［11］；消融過程中應盡可能選擇高功率輸出，以提高MWA 的效率。③術中注意用濕紗布保護鄰近器官，如胃、膈肌、腹壁、結腸脾曲，應特別注意胰尾和左腎的保護，本組患者中出現(xiàn)血淀粉酶增高，考慮系胰尾熱損傷所致，同時出現(xiàn)胸腔積液應及時處理［12］。④保護腎功能：術前可口服小蘇打片，或/和術中靜滴碳酸氫鈉注射液，術后及時補液擴容、利尿治療，術后準確記錄尿量，及時復查腎功能；當肌酐、尿素氮明顯增高，急性腎衰竭，有透析指征，應盡早血透治療［13］。⑤關于消融體積：MWA治療脾功能亢進的效果主要體現(xiàn)在血液學檢測指標，研究表明，MWA 比例越大，血小板升高程度越高，且呈直線相關，消融率大于40%患者在隨訪期血小板計數(shù)增加更持久［14］，同時有研究表明，脾臟消融體積比例與細胞免疫指標（CD4+、CD8+細胞及NK細胞）有相關性，消融比例≤20%組患者免疫水平的提升低于消融20%～40%組，且后者持續(xù)時間更長［15］；亦有研究表明，通過分次消融，患者術后血小板、白細胞升高明顯，脾功能亢進癥狀明顯改善，消融比例在40%～60%能夠獲得更好療效［16］。在本組患者中，1 例術后出現(xiàn)急性腎功能衰竭并進行了1周透析治療，該患者脾臟消融比例達40%，提示了脾臟消融比例越高，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性更大。

脾臟定量MWA 治療脾功能亢進具有創(chuàng)傷小、可重復及療效好等優(yōu)點，但同時也存在難點和一定的風險，如術前確定理想的脾臟消融比例和術中準確把握消融體積均屬難點。目前該療法尚處于初步的臨床應用階段，我們應繼續(xù)摸索、總結微波消融治療的經(jīng)驗教訓，加強細節(jié)把控，優(yōu)化治療過程，預防相關并發(fā)癥及時治療。