“四位一體”構筑我國處方藥網絡銷售安全網

余東雷，胡瑤琳

（1.武漢大學 政治與公共管理學院，湖北 武漢 430072；2.武漢大學 董輔礽經濟社會發展研究院，湖北 武漢 430072）

在經歷過試點探索、強化監管之后，以2019年修訂的《藥品管理法》為標志，同時在國家醫保局關于促進“互聯網＋醫保”的相關政策激勵下，我國的“互聯網＋醫藥”可謂邁入加速發展期。從2000年禁止處方藥與非處方藥的網上銷售①詳見《處方藥與非處方藥流通管理暫行規定》。，到2005年允許獲得審批的藥品連鎖零售企業線上銷售非處方藥②詳見《互聯網藥品交易服務審批暫行規定》。，再到2017年明確禁止網售處方藥③詳見《網絡藥品經營監督管理辦法（征求意見稿）》。，關于處方藥是否能同非處方藥一樣實現網絡銷售，一直是利益相關方關切的話題。綜合行業數據，我國處方藥外流市場規模預計達千億計，雖然目前醫院在處方藥銷售渠道中占比依舊高居70%左右，[1]但隨著“醫藥分開”的持續推進，更高比例的處方藥外流預測有其合理性。相比線下銷售，線上銷售在處方藥流通環節有其優勢，但也存在突破既有監管環境的風險，因此有必要加強對網售處方藥的研究。

一、放開處方藥網絡銷售的主要原因

從文獻研究來看，少有直接否定網售處方藥的文獻，研究者更加關注網售處方藥監管政策的演變及其效果。從產業發展來看，從2005年頒發第一張《互聯網藥品交易服務資格證書》以來，雖然經歷過不允許網上售藥的“低谷期”④比如2004年7月實施的《互聯網藥品信息服務管理辦法》僅允許互聯網網站提供藥品信息服務，但不得在網上進行藥品交易。再比如2016年8月，停止第三方交易平臺B2C藥品零售試點相關政策。，但經過近十五年的發展，最近六年中國醫藥電商的銷售規模年均增速達到35.4%。[2]從不同國家網上藥店發展情況對比來看，有以日本為代表的對網售藥品采取嚴格監管的國家，也有以美國為代表的將網上藥店作為主要藥品流通渠道的國家。綜合來看，網上售藥（包括處方藥）并不是“錯誤”的商業模式，而是“互聯網＋”背景下一種藥品銷售渠道的創新。

因此，對網絡售藥的研究首先要明確其本質是藥品流通渠道的一種創新，并沒有直接打破藥品經營的監管原則。或者對監管部門來說，藥品經營監管的本質并沒有發生改變。[3]就處方藥而言，相比線下銷售，線上銷售有以下獨特的優勢。

（一）實現資源配置和價格發現

互聯網極大較低了信息獲取的成本，同時較大幅度降低了信息不對稱。“互聯網＋醫藥”通過打破地域限制，實現對藥品庫存和流通信息的跟蹤和更新，促進供給和需求的匹配，進而可以實現對藥品的市場定價。網絡售藥可以實現資源配置和價格發現的優勢并不僅適用于非處方藥，對處方藥所起到的作用甚至更為顯著。非處方藥作為需求方可以根據自身情況和藥品說明自主選購的藥物，和在商場供消費者自主選擇的食物并沒有太大的區別，其價格在線下已經實現較為充分的市場調節，線上銷售非處方藥只是在空間上擴大其價格調整的范圍。但處方藥作為藥物管理法律的主要監管對象，其價格的形成并不是由需求方直接參與而確定。處方藥需要以醫生開具的處方為前提，醫生是處方藥實質的決策者，作為需求方的患者只是被動的接受者。[4]因為醫生處方的存在，以及醫生和患者對藥品專業知識的不對稱，導致處方藥的價格存在較大的壟斷空間。所以網絡售藥所帶來的“信息流動”對處方藥的定價影響在一定程度上會高于非處方藥。“互聯網＋醫藥”這一優勢在我國藥品監管法律的發展過程中也有所體現：在2000年初對于線上藥品銷售尚處在探索階段時，2004年7月頒布的《互聯網藥品信息服務管理辦法》雖然繼續禁止線上銷售藥品，卻允許在線上提供藥品信息。

（二）推進互聯網診療閉環的形成

2018年4月國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》，提出要借助互聯網技術實現線上診療，并允許在線開具部分常見病、慢性病處方。建立全面的“互聯網＋醫療健康”體系意味著要打通“互聯網＋醫-藥-支付”全環節，但目前政策落地集中體現在“互聯網＋醫療”領域，相比之下，“互聯網＋醫藥”等其他環節的執行力度依然有所欠缺。“互聯網＋醫藥”環節最主要的難題就在于處方藥線上銷售，但如果忌憚于處方藥線上銷售的困難而直接割舍處方藥網上銷售，又必然會導致線上診療環節的脫節，進而阻礙“互聯網＋醫療健康”目標的實現。理想的線上診療意味著從問診、取藥到支付環節的全線上實現，考慮到我國慢性病人群比例的逐年增加以及老齡化人口結構的凸顯，全閉環的互聯網診療對于居民的健康管理、診療用藥的可獲得性以及分級診療目標的實現具有重要作用。慢性病和老齡人群常見病種中，許多長期性用藥多為處方藥。從這一背景出發，推動網絡銷售處方藥的實現對我國“互聯網＋醫療健康”體系的形成也有重要作用。

（三）促進醫藥分開目標的實現

我國從2000年在《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》中指出醫藥分開核算以來，[5]一直探索從不同的角度破除“以藥養醫”的局面，通過切斷醫院和醫生對藥品加成收入的依賴，促進醫院和醫生專注提高診療服務質量。我國醫改中的醫藥分開并不等同于“物理上”的醫藥分離，也不等同于醫藥分業。[6]我國醫藥分開的目的在于防止醫生濫用其與患者之間的“委托-代理”權利，杜絕藥商與醫療機構之間的不當利益輸送，賦予患者藥品購買上更多的自主選擇權利。醫藥分開中的“藥”主要為處方藥，雖然我國互聯網醫療的普及率逐漸提高，但受就診慣性以及部分醫療機構利益保護的影響，超70%的處方藥銷售規模依然留存在醫院。通過構建安全的線上處方藥銷售渠道不僅為處方外流提供了一個具有市場競爭力的承接平臺，還能更好促進醫藥分開目標的實現。

二、目前處方藥網絡銷售的主要問題

目前對網售處方藥的各種爭議可以概括為“安全”，網絡銷售處方藥的安全問題具體包括銷售的安全、處方的安全、藥品的安全和維權的安全這四個方面。

（一）銷售的安全

處方藥線上銷售的安全問題主要表現為藥品信息展示和營銷活動中存在的問題。比如虛假信息、不符合藥品管理規定的宣傳用語、過度營銷等。處方藥的使用應遵循相關藥品管理規定和用藥規范，但對于以營利為目的的線上銷售平臺，它們有足夠的動力去提高處方藥的銷售規模。比如，允許慢性病患者通過“長處方”持續購藥便利了慢性病患者的線上購藥，但許多線上銷售平臺卻將此作為“批量促銷”的契機，以提高慢性病患者對相關處方藥的購買。不論線上線下，藥品銷售平臺采用一定的營銷手段無可指摘，但對于處方藥的促銷活動，必須嚴格以相關藥品使用規范為前提。對于處方藥品信息的展示更應該遵循互聯網藥品信息管理規定，不得夸大其詞、虛假宣傳乃至違規誘導，線上平臺需要對處方藥的性質和用藥注意事項向消費者做充分提示和說明，不得將處方藥和非處方藥、保健品等信息做混淆處理。

（二）處方的安全

處方流轉的安全是保障線上安全銷售處方藥的核心環節，目前線上購買處方藥的負面案例也多與處方安全相關。現實中線上流轉處方暴露的安全問題主要集中在處方真實性驗證、處方跨平臺驗證和處方規范性審核。不少網絡售藥平臺雖然對處方藥設置了特別提示和審核環節，但實際對處方的審核流于形式，甚至出現了憑寵物照片就能購買處方藥[7]、沒有處方也能購買處方藥的情形。對于一些具有較大毒副作用的處方藥，同一個處方可以在多個線上購藥平臺反復使用，實際突破了對特殊藥品的管理規定。因為這些線上處方流轉安全的疏漏，近年發生了數起因線上購藥導致用藥致病致死的事件①比如2019年一名22歲女孩通過網絡購買了18盒秋水仙堿片劑，因過量服用導致死亡；2020年2月武漢一名女子在網上購買磷酸羥氯喹，并且在24小時之內服用了18片導致精神出現異常。，諸如此類的安全事件也是社會和監管部門對放開線上銷售處方藥的主要顧慮。有不少研究指出目前線上處方流轉中出現的安全問題與我國藥師定位和職責相關[8]，雖然我國目前主要的醫藥電商都配備有在線的執業藥師，但我國執業藥師尚處在以安全用藥為中心的臨床藥學發展階段[9]，藥師在線下所發揮的藥學服務職能尚且有限，在以“促進交易”為核心的線上平臺，藥師對流轉處方的監督制約更加受限。如何切實發揮藥師在安全用藥、合理用藥、經濟用藥上的專業價值，不僅是網售處方藥中所面臨的問題，實則是我國整個醫藥體系一直需要改進的問題，只有從藥師體制的全局著手去重塑藥師的角色，才有可能讓藥師不再淪為“賣藥人”。[10]

（三）藥品的安全

藥品安全指藥品質量的安全保障，這是藥品銷售的基本要求。由于互聯網銷售具有范圍廣、隱蔽強和監管難的特點，這也為假藥劣藥流入市場提供了便利。以天貓醫藥、京東醫藥等為代表的B2C類平臺以及以叮當快藥等為代表的O2O類平臺，這些平臺并不參與藥品品質的管理，主要扮演信息對接和藥品配送的角色，所以加強藥品源頭監督和配送管控對于保障線上處方藥銷售流程非常重要。在充分利用各種科技手段的基礎上，我國目前的藥品監管基本覆蓋了生產、流通、使用等全環節，[3]對于藥品安全事故也能及時溯源和問責，但處方藥因為其用藥的特殊性，對于其安全問題的防范需要做好充分的預防措施。加之目前的線上處方藥銷售平臺依然存在魚龍混雜的局面，許多并不具備線上銷售資質的主體也試圖通過各式“營銷創新”突破有關監管，這類主體是網絡銷售處方藥監管中需要重點防范的對象。另外，處方藥的配送對于處方藥的安全使用也有重要影響。我國目前對藥品配送的法律規定依然較為籠統，甚至還存在法律沖突的現象②比如現行有效的《藥品流通監督管理辦法》依然規定“不得采用郵售、互聯網交易等方式直接向公眾銷售處方藥”，這與最新的《藥品管理法》存在法律沖突。。如果要真正實現處方藥線上銷售的安全保障閉環，需要進一步加強對處方藥品配送的監督。

（四）維權的安全

網絡銷售處方藥最常見的糾紛主要與宣傳不當、用藥安全和隱私泄露等相關。但出現相關糾紛時，消費者常面臨維權困難的局面。導致這種維權困局的主要原因有三，首先，我國對處方藥線上銷售的法律規定存在過“陰晴不定”的發展階段，不同位階的法律沖突情形并不罕見，這導致對網售處方藥的監管預測具有極大的不確定性，也導致相應糾紛出現時法律適用的問題。另一方面，我國目前關于網售處方藥的相關法律規定主要關注線上銷售和配送的資質問題，對銷售和配送環節的監管規定也較為籠統，對于銷售和配送環節中出現的侵權責任的界定也不明確；其次，網售處方藥同其他線上產品一樣都面臨責任主體的界定問題，但處方藥的使用相比其他產品具有更高的專業門檻。網售處方藥的效果涉及醫生、藥師、藥品生產方、銷售方和配送方以及患者本人等多個主體，在可查的網售處方藥維權案例中，有藥品質量和配送問題，也有患者自身違背處方叮囑、濫用藥物行為。雖然我國通過《電子商務法》等相關法律規定明確了經營者的責任，但考慮到藥品使用對身體健康帶來的損害特征，如何明確網售處方藥各主體各環節的用藥責任、如何拓展并切實保障患者的救濟渠道需要患者、網絡銷售平臺、配送方和監管部門的共同努力；網售處方藥維權困難的第三個原因在于多部門監管，對于線下藥店來說，其監管部門主要是當地食藥監部門，但網售處方藥除了食藥監部門的監管外，同時還受到工信和公安等部門的互聯網經營監管。從專業監管的角度看，目前的治理體制有其合理性，但也有文獻指出目前的監管局面也有“九龍治水”的難題，存在監管重疊或空白的情況。[11]

三、國外網售處方藥的可借鑒經驗

目前許多國家都在探索網售處方藥及對其的監管，主要呈現三種監管態度：以日本為代表的國家依舊禁止網售處方藥，以英國為代表的國家通過國家監管力量的干預有限開放網售處方藥，以美國為代表的國家將網絡銷售作為處方藥的重要流通渠道并形成了成熟的監管機制。[12]相比較而言，美國作為在1994年最早推出“線上藥房”的國家，其在網售處方藥監管上有許多值得我國借鑒的經驗。

（一）強調執業藥師價值

美國執行嚴格的醫藥分家機制，對于門診患者的用藥，都是由病人自行去藥店購買。而在處方藥購買上，不論線上線下，藥師均承擔了審核和評估的職責，既要審核處方的真實性又要評估處方用藥的合理性。同時執業藥師可以根據患者的付費能力，運用藥物經濟學的專業知識修改處方，為患者替換相應的仿制藥。如上文所指出，我國目前雖然要求線上藥店配有執業藥師，但我國的執業藥師對處方監督所能發揮到的作用非常有限，這既與我國藥師培養機制有關，也與我國醫療醫藥整體法律規范和運營體制相關。通過觀察美國的執業藥師體系，可以看到強調藥師的專業職能并不只是網售處方藥的必要性條件，而是推進醫藥分開、防范以藥養醫的重要條件。或者說，并不是單單因為要促進處方藥網上銷售才呼吁重塑我國執業藥師的價值，發展網售處方藥是互聯網時代下推進我國醫藥分開的有效手段，而充分發揮執業藥師的專業職能是推進醫藥分開的必要舉措。

（二）發揮行業協會作用

National Association of Boards of Pharmacy（NABP）是美國網上藥房行業最重要的行業組織，其在網上售藥中所發揮的自治和監督作用是美國藥品線上銷售監管機制的重要特征。NABP通過制定互聯網藥房執業認證計劃——Verified Internet Pharmacy Practice Sites（VIPPS）來實現對線上藥房的行業約束，雖然VIPPS認證是不具強制性的行業認證，但消費者往往傾向選擇帶有VIPPS認證的網上藥店，通過網站上的VIPPS認證標識，消費者可以直接查詢該網上藥房的信息。對于需要申請VIPPS認證的網上藥店，除了按規定繳納申請費用，還需要根據NABP的申請要求提交各種藥品使用和藥房管理的資料。在獲得VIPPS認證后，每三年NABP將對網上藥店進行審查，如果未通過審查即撤銷認證并公示提醒消費者勿在該網站購買處方藥。VIPPS認證通過多年的積累，已經獲得了較高的社會認可，比如谷歌搜索僅鏈接經VIPPS認證的網上藥店的廣告信息。NABP所推出的VIPPS認證充分調動了行業自治的積極性，加強了對網上售藥的專業性監管，進而形成了良性的行業監督。我國目前的醫藥行業組織并不少，但并沒有專注于互聯網醫療醫藥監管的自治組織，也沒有形成對網上售藥行業性的自治機制，美國NABP通過VIPPS認證來加強網售處方藥管理的思路值得我們借鑒。

（三）打通線上線下連接

之所以網售處方藥可以在美國成為主流的售藥渠道，與美國的醫療行業集中度相關。美國網上藥店雖然很多，但主要集中在CVC、Walgreens等幾家大型連鎖藥店。[13]這些連鎖藥店在線下也廣布美國社區，消費者在這些藥店的網站上下單后，既可以選擇網站寄送，也可以自行前往附近的藥店去取藥，這樣的模式實現了醫藥資源和信息的充分配置，促進了美國線上線下藥房的連接。我國在2005年頒布的《互聯網藥品交易服務審批暫行規定》也要求向消費者提供藥品交易服務應為依法設立的藥品連鎖零售企業，這一規定促使了我國許多線上售藥平臺加強與線下連鎖藥店的綁定。在我國互聯網行業加速發展的背景下，目前我國網上售藥已經形成了B2B／B2C／O2O等多種模式的售藥格局，處方藥的線上線下連接也在逐步打通。但相比美國線上藥房與社區藥房的良好互動，我國依然有所欠缺。這種欠缺與我國社區診療機構的布局相關，如何讓我國網上售藥的數據、技術和資源更好地對接到社區診療機構是一個值得繼續努力的領域。

（四）跨部門共同監管

縱向來說，參與美國網上處方藥監管的機構包括負責全國范圍的FDA（Food and Drug Administration）、負責地方各州范圍的SBP（State Board of Pharmacy）；橫向來說，美國的司法、緝毒、海關和郵政等相關部門共同參與對網售處方藥的全流程監管。在機構之間的配合上，相關部門能共同合作，也能由有關部門牽頭協調。從機制運行來說，我國目前負責全國范圍藥品監管的為國家市場監督管理總局，負責地方藥品監管的為所轄地的食藥監管部門；在跨機構的配合上，也牽涉到多部門協同。概括而言，在監管體系上，中美之間基本一致，我國目前主要薄弱的地方在于跨部門的協同。這種差距與中美兩國之間藥品監管機制的發展不同相關，美國對藥品監管包括網售藥品監管的探索較早，建立了具有較大權力的FDA這一統一監管機構，并相應形成了權力約束體制。而中國直到2013年才成立負責藥品安全監管的統一領導機構。[14]從美國的經驗可以看出，我們目前的監管機制具有可行性，關鍵在于提高執行過程中跨部門協同監管的能力。

四、“四位一體”構筑我國處方藥網絡銷售安全網

放開網絡銷售處方藥對提高處方藥用藥的可及性和便利性具有重要意義，同時也是加快“互聯網＋醫療”發展背景下必須考慮的重要環節。放開網絡銷售處方藥的所有顧慮本質都是圍繞處方藥用藥的安全，在分析我國近二十年探索網售處方藥的經驗的基礎上，并在考察美國線上銷售處方藥的特征的基礎上，針對我國網絡銷售處方藥存在的銷售安全、處方安全、藥品安全、維權安全這四個方面的用藥安全問題，本文嘗試提出通過提高智能監管水平、優化處方流轉管理、發揮行業協會作用和建立部門協同監管這四個方面的措施，以構建我國網絡銷售處方藥“四位一體”的安全網。

（一）提高智能監管水平，保障購藥安全

網絡銷售處方藥是在互聯網等信息技術迅速發展的背景下逐漸發展起來的，對網絡銷售處方藥的監管應重視其“科技賦能”的特征。網絡銷售處方藥以處方藥的流轉為中心，同時伴隨著處方流轉、數據流轉、信息流轉等。對于傳統的線下購買處方藥，我國已建立并完善了電子監管系統，這一監管系統主要通過對每一最小銷售單位包裝的藥品賦予唯一的條形編碼，進而實現對生產、流通和消費等全流程環節的跟蹤和記錄。[15]在網上銷售處方藥的環節中，對處方藥流轉的監督依然適用我國的藥品電子監管系統，但因為網售處方藥在配送上突破了區域的限制，其監管難度和安全風險也相應增加。另外，線上購買處方藥的一個特點是只有在收到處方藥后才能判斷其質量，不同于線下零售藥店的“現場驗貨”。概括而言，因為藥品監管系統的覆蓋，網售處方藥的用藥安全并不單單指偽劣藥品的存在，而是因為網售處方藥配送和接收環節跨區域和延時性的特點所增加的藥品安全風險。

具體而言，這些用藥風險主要表現為不具備資質的售藥平臺、未納入監管系統的藥品及藥品配送信息、藥品配送不符合規范、藥品使用不符合規范等。但如上文所述，網售處方藥除了藥品本身的流轉外，也伴隨著大量的數據信息流轉，這意味著可以通過對數據信息的探測、挖掘和分析，來實現對處方藥品的流轉監督。比如，通過對不具備資質的售藥平臺所展示的藥品信息的識別，可以由大數據監測系統直接對該平臺提出警告、對瀏覽者做出提醒并依照相關規定直接屏蔽該不具備資質的售藥平臺的信息展示，從而在供應端杜絕違法經營者的進入；對于未納入監管系統的藥品和藥品配送信息可以加強與我國目前物流系統智能監測平臺之間的協作，對在物流系統中識別出來的可疑藥品進一步查驗甚至攔截；對于藥品配送不符合規范的問題可以通過進一步提高識別技術和降低識別成本，依靠對藥品溫度、形態、氣味等的監測識別出配送環節中不符合規范的藥品；對于藥品使用不合乎規范的問題，主要在于加強對處方信息的監督，而這個監督過程的實現主要也是對處方信息的讀取和識別。目前有文獻指出可以通過利用區塊鏈技術，建立互聯網藥品銷售的聯盟鏈平臺[16]；也可以結合RFID識別技術、網絡控制技術和智能交通技術等搭建藥品智能物流監管系統[17]。這些技術方案的提出都旨在提高對藥品流轉的智能監測水平，理想的對網售處方藥的線上監管是一個覆蓋銷售平臺、醫生藥師、配送企業等多主體全流程的智能監測監管系統，充分發揮互聯網信息技術在監管系統中的應用既是監管客體所在環境的必然選擇，也是提高監管效率的必然選擇。

（二）優化電子處方管理，加強處方安全

手寫處方存在字跡識別、保存管理、缺少監督等問題，促進電子處方的發展不僅能防止字跡潦草、降低發藥錯誤等，也能減少醫院的處方管理成本，提高處方管理的效率。通過電子處方的上傳，可以加強對醫生違規開藥的監督，也可以對醫生用藥選藥做出提示。電子處方的這些優點是推行醫院信息系統（HIS）效益的一個表現，但在“互聯網＋醫療”背景下，電子處方不再局限于個別醫院，而是作為整個互聯網醫療系統必要的部分，推進電子處方的實現及其流轉是一個必然趨勢。

網售處方藥也是推進電子處方發展的一個重要原因，而電子處方管理的優化也能反過來進一步保障網售處方藥的安全。從推進網售處方藥的角度來看，目前我國電子處方除了覆蓋率有待提高的問題外，還缺乏統一有效的電子處方流轉平臺。通過建立統一的電子處方流轉平臺首先可以在處方開具環節進行規范化管理，其次可以在處方流轉環節實現信息跟蹤，再次可以在處分審核環節便利修改和反饋。同時，通過對處方的唯一編碼管理，可以較大程度解決目前網售處方藥中常見的處方真實性驗證和跨平臺重復使用的問題。

目前建立統一的處方流轉平臺的障礙主要存在以下幾個方面：第一，對于醫院來說，雖然在帶量采購、集中采購等措施的影響下，醫院藥房的利潤已被壓縮，但在短期內，受限于利益保護，醫院并沒有動力主動去推進處方外流；第二，處方流轉平臺的建立是一個涉及多部門多區域的項目，不僅衛生行政部門，還有醫保部門乃至財稅部門都要參與其中，目前許多區域性的處方外流平臺要求將處方流轉控制在本地，但這一定程度上加劇了地方性保護，也一定程度上限制了線上售藥價格發現和資源配置的作用；第三，線上處方藥銷售的醫保支付環節尚未完全打通，這會造成同一個藥品線上線下醫保支付結果不同的局面，從而降低部分患者使用線上購藥和電子處方的意愿；第四，相應的基礎制度和配套制度并不完善，比如電子簽名和身份認證的基礎環境尚不成熟[18]，藥師審方意識和素質有待提高，異地醫保結算仍待完善等。但從長期看，加強對電子處方及其流轉平臺的優化管理是我國醫療行業發展的必然趨勢，目前存在的相關障礙也會通過持續深入的醫療改革得到解決。

（三）發揮行業協會作用，提升用藥安全

行業協會作為連接政府、商家、公眾的主體，在社會共治體制中可以起到引導、溝通、協調和監督的重要作用[19]，醫療醫藥領域因其專業性和特殊性，設置行業協會具有重要意義。我國目前登記的醫療醫藥協會并不少，但因為歷史原因，這些行業協會大多有一定的政府背景，根據各協會章程，醫療醫藥行業協會主要承擔了促進交流合作、行業自律和服務會員等職能。[20]但從履職效果和社會期望來看，我國醫療醫藥行業協會依然有較大的進步空間。近幾年以長生生物疫苗事件為典型的安全事件中，可以看到除了政府監管、媒體輿論、公眾監督外，具有專業性和中立性的行業組織不僅能增強對違規違法現象的監督，還能借助專業知識采取更及時有效的預防和管理措施，但我國醫療醫藥行業協會在這方面的履職主動性和有效性上依然有較大的欠缺，尚未形成“政府-行業-媒體-公眾”的良性互動閉環。

具體到互聯網醫藥領域，目前行業協會少有參與其中，不論是在處方藥銷售的準入還是在處方和處方藥流轉的規范、藥師執業和糾紛調解上，行業協會都沒有貢獻預期的專業和監督價值。參考其他國家的實踐，比如美國的藥房理事會（NABP）、英國的RPSGB和藥學理事總會、德國的藥劑師協會，[21]這些國家的行業協會在協助政府監管網售處方藥的過程中，不同程度上承擔了重要的專家角色，充分履行了行業自律職能。

我國需要重視并理順行業協會的管理機制，充分釋放行業協會的社會治理價值。在網售處方藥的監管中，可以通過將部分專業性較強、可以通過行業自律完成監管的事項移交給相關行業協會承擔。在借鑒國外經驗并考慮我國情況的基礎上，本文認為我國的行業協會在網售處方藥的監管中至少可以承擔以下工作：首先，行業準入標準和規范制定。目前醫藥電商在展業前需要向多部門申請相關資質，行業組織可以充分發揮其專業和協調功能，制定行業準入的標準和從業規范，以給審批部門、從業者提供更貼合實際需求的指導；第二，對準入主體的自律監督和定期審查。對于非資質類審核事項的后期監督和審查可以考慮先讓行業組織來承擔，這在很大程度上可以降低行政成本，提高監管的專業度，促進行業合規運營，提高行業自治能力；第三，充分披露和公示行業信息。對于藥品信息，普通購買者往往面臨信息不對稱和專業知識不足的處境。行業組織可以向社會披露違規運營的平臺信息，并提供用藥提示和指導，這既可以提高從業者的規范意識，也能保障消費者的知情權；第四，對從業人員的登記管理和資質審核。行業組織可以協助建立互聯網醫藥統一的從業人員登記平臺，對不具備資質的從業人員可以及時提示，同時可以借助行業組織積累的培訓經驗，為從業人員提供從業培訓；第五，制定處方和處方藥流轉的標準并提供建議。處方和處方藥流轉問題的解決需要全行業共同的努力，在相關監管機制成熟前，行業組織通過充分協調企業、政府部門、公眾的意見，可以制定相關標準并提供意見咨詢；第六，向公眾、商家和政府提供專業建議。在政府和企業做出相關決策前，可以向行業組織咨詢建議；在發生網售處方藥相關糾紛時，行業組織也可以作為具備專業判斷的第三方出具意見，保障相關方權益。

（四）建立部門協同監管，構筑安全基底

在對網售處方藥的監管上，我國監管機制覆蓋比較全面，主要問題在于跨部門之間的協同。線下購買處方藥的維權事件中，消費者可以直接去藥店或醫療機構反應情況，也可以求助當地食藥監部門維權，但是在線上購買處方藥的維權事件中，因為藥品流通的跨區域特征，責任主體之間互相推諉的情況比較普遍。考慮到網絡購藥使用人群逐漸增加，有關部門可以將對網售處方藥的監管作為部門協同項目，探索可常規化操作的協同流程。比如，針對網售處方藥的投訴、舉報或維權等事項可以建立統一的反饋平臺，公眾可以在有關部門的辦事窗口或者醫藥網站界面鏈接到該反饋平臺，以降低部門協調和公眾維權的成本。

處方藥的特殊性質決定了對其的監管應以政府部門為主導，在政府部門內部協同的基礎上，需要充分聯動行業組織和社會公眾的力量以用較低的成本實現更好的效果。比如通過和行業協會的合作加強公眾安全用藥教育，普及用藥知識；再比如開通群眾舉報熱線和專欄，重視群眾反饋的信息。避免“一管就死，一放就亂”的行政決策，在尊重市場規律的基礎上，構筑牢靠的安全保障體系，維護群眾的健康權利。

五、小結

網售處方藥的本質是藥品流通渠道的一種創新，并沒有改變藥品經營監管的本質。相比線下銷售，網售處方藥在實現資源配置和價格發現、推進互聯網診療閉環的形成、促進醫藥分開目標的實現等方面具有優勢。發展網售處方藥的風險主要在于“安全”，具體可以表現為銷售的安全、處方的安全、藥品的安全、維權的安全這四個方面。其中銷售的安全問題主要表現為藥品信息展示和營銷活動中存在的問題；處方的安全指處方流轉的安全，該方面的安全問題集中體現在處方真實性驗證、處方跨平臺驗證和處方規范性審核；藥品的安全指藥品質量的安全保障，需要在銷售和配送環節加強規范；維權的安全主要指向網售處方藥糾紛中所面臨的維權困難問題，這種困難大部分根源于目前法律規定的不確定性。

在比較其他國家網售處方藥監管的做法的基礎上，本文選擇了將網絡銷售作為處方藥重要流通渠道的美國，并提煉出美國監管體制中強調執業藥師價值、發揮行業協會作用、打通線上線下連接、跨部門共同監管這四個方面的特征。通過綜合分析我國和他國的網售處方藥經驗，針對我國網售處方藥存在的銷售安全、處方安全、藥品安全、維權安全這四個方面的用藥安全問題，本文嘗試提出通過提高智能監管水平、優化處方流轉管理、發揮行業協會作用和建立部門協同監管這四個方面的措施，以構建我國網絡銷售處方藥“四位一體”的安全網。

在“互聯網＋醫療”發展的大背景下，考慮到我國慢性病患病情況和老齡人口增加的現狀，發展網售處方藥已是比較明朗的趨勢。我們應該通過技術和管理的創新去保障網售處方藥的安全，而不能再因為網售處方藥存在的風險就否定其價值。