十灰散加減治療混合痔術后出血的臨床研究※

葛小棟 李小海 崔娟娟 張月姣 李 玲 白 錦

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000)

痔瘡是由于肛門或直腸下段靜脈曲張腫脹所引起，根據(jù)發(fā)生部位可分為內痔和外痔2種類型，是肛腸科的常見病[1]。混合痔就是同時患有內痔和外痔者，其臨床主要表現(xiàn)為便血、肛門瘙癢、腫脹、疼痛、便秘等，嚴重影響患者的生活質量及健康[2]。目前，手術是治療混合痔最常見且最有效的治療手段，但術后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如術后出血、疼痛、大便失禁，其中術后出血是其最常見的術后并發(fā)癥[3]。2017-06—2019-06，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合十灰散加減治療混合痔術后出血60例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院肛腸科行混合痔外剝內扎術治療的術后住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男39例，女21例；年齡18～68歲，平均(47.89±10.67)歲；病程1～6年，平均(3.34±1.46)年；混合痔分期[4]：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例。對照組60例，男40例，女20例；年齡20～70歲，平均(46.12±12.29)歲；病程1～7年，平均(3.21±1.05)年；混合痔分期[4]：Ⅱ期35例，Ⅲ期25例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《痔臨床診治指南(2006版)》中混合痔的診斷標準[4]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中混合痔的診斷標準[5]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡18～70歲，術后并發(fā)有出血者，日出血量≤500 mL；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并腸道息肉、腫瘤、直腸孤立性潰瘍或肛周膿腫者；合并各類傳染病，如艾滋病、肺結核、梅毒者；合并有嚴重的心、肝、腎功能異常者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。出血量較少者，及時通過肛門鏡查找出血點，對出血部位進行結扎止血，增加引流管對肛門至直腸內的淤血滲液進行引流，并在出血部分覆蓋止血紗布敷料；如通過直腸鏡未能明確出血點，則通過肌肉注射或靜脈滴注止血藥物，出血量較多時，可采用三腔兩囊管進行壓迫止血[6]。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上聯(lián)合十灰散加減治療。藥物組成：大薊12 g，小薊12 g，側柏葉12 g，荷葉12 g，白茅根12 g，茜草12 g，大黃12 g，梔子12 g，牡丹皮12 g，棕櫚12 g，上述各類藥材燒灰存性，研磨成粉，用紙包裹后在碗蓋上放置一夜以去火毒，使用時取上述藥灰15 g、三七粉9 g、白藕汁或蘿卜汁250 mL，充分混合均勻后服用，每日2次，早、晚飯后各服用1次。

1.3.3 療程 2組均治療7 d。

1.4 觀察指標及方法 比較2組術后3、5、7 d出血癥狀積分變化情況，參照《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中相關內容，按照出血癥狀分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，分別評為0、2、4、6分，評分越高說明出血癥狀越明顯。比較2組術后出現(xiàn)出血到無出血期間的出血情況及凝血功能變化情況，出血情況指標包括出血時間及平均每日出血量，凝血功能指標包括凝血指標國際標準化比值(INR)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)。2組治療期間均進行安全性監(jiān)測。

1.5 療效標準 根據(jù)患者的出血癥狀變化情況評價療效。顯效：基本無出血或者輕微出血，出血癥狀為Ⅰ度及Ⅱ度的人數(shù)≥80%，并且無Ⅳ度出血者；有效：有少量輕微出血，出血癥狀為Ⅰ度及Ⅱ度的人數(shù)≥60%，<80%，且無Ⅳ度出血者；無效：出血明顯，大量出血需手術治療，出血癥狀為Ⅲ度的人數(shù)>40%，或發(fā)生Ⅳ度出血者[4]。

2 結 果

2.1 2組術后3、5、7 d的療效比較 見表1。

表1 2組術后3、5、7 d的療效比較 例

由表1可見，2組術后3 d總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但2組術后5、7 d總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組術后5、7 d療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組術后3、5、7 d出血癥狀積分比較 見表2。

表2 2組術后3、5、7 d出血癥狀積分比較 分，

由表2可見，2組術后3 d出血癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但2組術后5、7 d出血癥狀積分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組術后5、7 d出血癥狀積分均低于對照組。

2.3 2組術后出血情況及凝血功能指標比較 見表3。

表3 2組術后出血情況及凝血功能指標比較

由表3可見，2組術后出血時間、平均每日出血量、INR及PT比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組術后出血時間短于對照組，平均每日出血量少于對照組，INR及PT低于對照組。

2.4 2組治療期間安全性監(jiān)測情況 治療60例，出現(xiàn)頭暈2例，輕度惡心嘔吐1例，低血壓1例。對照組60例，出現(xiàn)頭暈3例，心悸1例，低血壓2例。考慮頭暈、低血壓、心悸均與術后出血，血容量減少引起血液有效循環(huán)下降及組織灌注不足有關，輕度惡心嘔吐與術后胃腸道應激反應有關，均與所用藥物無關，予對癥治療后消失。

3 討 論

目前，混合痔的確切發(fā)病原因尚不清楚，衰老、肥胖、慢性便秘、腹瀉、懷孕、過度勞累等都是其誘發(fā)因素[6-7]。手術是混合痔的首選治療方法，但由于肛周特殊的生理組織結構和生理功能，一般術后傷口均為開放式，這也導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，術后出血就是最常見且較為嚴重的并發(fā)癥之一，如治療不及時或護理不當，容易造成大出血，甚至發(fā)生出血性休克[8-9]。引起混合痔術后出血一般有以下幾個因素：①手術過程中麻醉不全，患者未能得到充分擴肛，從而縮小手術視野，術中的出血點無法完全暴露而被忽略；②術后患者抵抗力下降，直腸內細菌繁殖速度增快，腸道內菌群失調，容易引起術區(qū)發(fā)生感染而造成濕性壞死，腸壁組織破壞，最終導致出血；③由于術中出血量的增加，凝血因子的消耗也隨之增加，導致術后大部分患者伴有凝血功能低下情況，增加出血風險。同時，術后大便干結、排便用力過度、過早進行活動及運動、久坐久蹲、進食辛辣之物均能引起痔術后出血[10-12]。通過檢測患者術后凝血指標INR、PT、APTT及FIB水平變化，可以根據(jù)結果評估患者術后出血風險，以便及時加以預防及處理[13]。

混合痔術后出血屬中醫(yī)便血、腸風等范疇，認為其是由于脾胃濕熱，下注蘊結于腸道，灼傷腸絡，迫血妄行，加之術中銳器所傷，血脈損傷，最終引起術后出血。治宜清熱利濕，涼血止血，活血化瘀。十灰散出自元·葛可久的《十藥神書》，屬于涼血止血劑，善治因血熱迫血妄行所致的上部出血，我們臨床中在原方的基礎上加用三七粉，以增強其化瘀止血之功效，用于因濕熱下注所引起的下部出血，同樣收到較好的止血效果。方中大薊、小薊味甘、苦，性涼，止血甚奇，可用于初期之血癥，與側柏葉、茜草、白茅根、荷葉合用，共奏涼血止血之功效，且能祛瘀；大黃導熱下行，梔子清瀉火熱，兩者相配伍，如清·唐容川《血證論》所言“山梔之清，大黃之降，火清氣降，而血自寧”，熱去火消則血自停；牡丹皮有涼血散瘀之功，使血熱清而不妄行，血止而不留瘀；棕櫚收澀止血。明·武之望《濟陰綱目》有言“血見黑則止”，故將以上諸藥均炮制為炭存性，以加強收斂止血之效，最后加上具有止血散瘀功效之三七粉服用，共奏涼血止血、清熱利濕、活血化瘀之功。

本研究結果表明，治療組術后5、7 d療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，出血癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)，術后出血時間明顯短于對照組(P<0.05)，平均每日出血量明顯少于對照組(P<0.05)，INR及PT水平明顯低于對照組(P<0.05)。提示十灰散加減治療混合痔術后出血臨床療效確切，可明顯縮短術后出血時間，減少出血量，提高患者凝血功能，提高臨床療效，且安全可靠，值得臨床推廣運用。