辨證施治、施膳及中藥坐浴促進肛瘺術后恢復的臨床研究※

沙靜濤 趙 偉 曾 進 雷 倩 張 娟 范麗穎

(陜西省西安市中醫醫院肛腸科，陜西 西安 710021)

肛瘺是常見的肛門直腸疾病,因其局部流膿、腫痛、瘙癢反復發作，經久不愈，嚴重影響患者的生活和工作。臨床中手術療法是治愈肛瘺唯一有效的手段。其中高位復雜肛瘺由于管道位置高、彎曲復雜、存在支管等特點，治療上存在手術難度大、病情反復發作、并發癥后遺癥多等問題。且肛瘺術后傷口大多數是開放性的，具有局部滲出多、愈合難度大、時間長、患者痛苦大等特點。所以如何促進肛瘺患者術后愈合、縮短愈合時間、促使患者早日康復成為臨床醫生的一個重要課題。人體是一個有機的整體，中醫學診治基于整體觀念及辨證施治。肛瘺術后病位在肛門，但病情發生、發展、變化與臟腑功能失常密切相關。2017-10—2019-09，我們采用辨證施治中藥口服、辨證施膳及中藥坐浴治療肛瘺術后患者100例，并與辨證施治中藥口服及中藥坐浴治療100例、辨證施膳及中藥坐浴治療100例對照，觀察對術后疼痛、局部滲出物及創面愈合的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部300例均為陜西省西安市中醫醫院肛腸科住院肛瘺術后患者，按照隨機數字表法分為3組。治療組100例，男79例，女21例；年齡18～64歲，平均(37.18±10.10)歲；病程15～730 d，平均(45.20±8.73)d；濕熱下注證42例，氣虛濕阻證15例，氣虛血瘀證12例，氣陰兩虛證11例，氣血兩虛證20例。對照1組100例，男68例，女32例；年齡21～62歲，平均(37.79±10.07)歲；病程30～660 d，平均(50.14±10.26)d；濕熱下注證44例，氣虛濕阻證19例，氣虛血瘀證14例，氣陰兩虛證14例，氣血兩虛證9例。對照2組100例，男72例，女28例；年齡19～59歲，平均(36.57±10.39)歲；病程10～750 d，平均(47.58±11.27)d；濕熱下注證40例，氣虛濕阻證12例，氣虛血瘀證11例，氣陰兩虛證16例，氣血兩虛證21例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《新編中國痔瘺學》[1]中單純性肛瘺診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫肛腸科常見病診療指南》中肛瘺的分型診斷標準[2]。①濕熱下注證。臨床表現為術后創面色澤紅活鮮潤，腐肉易脫，新肉易生，觸碰易出血。局部分泌物黃白稠厚有臭味，肛門灼熱疼痛，納差，腹脹，形體困重，口唇干燥、口苦，大便不爽、黏滯，小溲黃少。舌質紅，苔黃厚膩，脈弦或滑。②氣虛濕阻證。臨床表現為術后創面色澤淡紅，局部腫脹，分泌物少而不斷，腐肉難脫，新肉難生。肛門隱痛，神倦乏力，面白無華，納呆，大便溏薄不利。舌質淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細無力。③氣虛血瘀證。臨床表現為術后創面色淡紫黯，局部隱隱刺痛，新肉難生，分泌物或多或少。面色黯淡或黯滯，納少，疲倦乏力，少氣懶言。舌質淡黯有紫斑，苔薄白，脈沉澀無力。④氣陰兩虛證。臨床表現為創面色淡灰白，膿液稀薄，難收難斂。精神萎靡，形體消瘦，盜汗，頭昏乏力，五心煩熱，心煩不舒，口干，干咳少痰，食欲不振，面色蒼白。舌質干紅少苔或有裂紋，脈沉細數。⑤氣血兩虛證。臨床表現為創面色澤淡紅，干燥無分泌物，傷面生長緩慢。神倦乏力，頭目昏眩，自汗，少言，心中悸動，氣短，失眠健忘，面色無華或萎黃。舌質淡紅，舌體胖大，苔薄白，脈細弱無力。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡18～65歲；無肛瘺手術史、無肛門畸形；排除手術禁忌證,愿意接受手術者；術后未使用干擾本研究的藥物；自愿參加本研究，能按醫囑治療并定期復查者。

1.2.4 排除標準 伴有心腦血管疾病、肝腎疾病不能承受手術者；患有血液病、營養不良、長期腹瀉、結核、癌癥、克羅恩病、糖尿病、精神病、抑郁癥等影響術后愈合的疾病；年齡>65歲、<18歲；用藥過程中有過敏反應或不良反應；瘢痕體質者；不能按時治療及復診者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 3組患者均術前常規檢查，確定無手術禁忌證。術前肛周備皮，術前6 h禁食、禁飲。采用硬腰聯合麻醉，行肛瘺切除或肛瘺掛線手術治療。術后不使用鎮痛泵，半流質飲食2 d，予以抗感染、支持治療，抗生素使用1～2 d。術后24～48 h排便換藥。

1.3.2 對照1組 予辨證施治中藥口服及中藥坐浴。根據不同辨證結果證型給予不同中藥口服。①濕熱下注證：治宜清熱祛濕,消腫生肌。方予萆薢滲濕湯化裁，藥物組成：萆薢12 g，薏苡仁20 g，澤瀉12 g，茯苓12 g，黃柏12 g，蒼術12 g，白及12 g。痛甚者加牛膝、桃仁、延胡索、馬齒莧；分泌物多者加大血藤、敗醬草、薏苡仁；便秘者加生白術、枳實；腹脹者加厚樸、萊菔子；納呆者加雞內金、茯苓、焦三仙(焦山楂、焦麥芽、焦神曲)。②氣虛濕阻證：治宜益氣健脾,除濕生肌。方予參苓白術散加減，藥物組成：太子參15 g，炒白術15 g，茯苓12 g，炒山藥15 g，炒薏苡仁20 g，蓮子肉12 g，砂仁6 g，桔梗12 g，炒白扁豆30 g，白芷12 g，皂角刺6 g，白及12 g，炙甘草6 g。創面痛甚者加馬齒莧、延胡索、桃仁、青皮、白芷。③氣虛血瘀證：治宜補氣健脾，活血生肌。方予補中益氣湯加減，藥物組成：炙黃芪15 g，太子參15 g，當歸12 g，柴胡12 g，陳皮12 g，升麻10 g，炒白術15 g，焦三仙各12 g，桃仁12 g，川芎12 g，半夏12 g，酒牛膝12 g，白及12 g，澤蘭12 g，炙甘草6 g。脾氣虛者加山藥、薏苡仁；痛甚者加延胡索、紅花、白芷。④氣陰兩虛證：治宜滋陰清熱生肌。方予青蒿鱉甲湯加減，藥物組成：青蒿12 g，鱉甲12 g，生地黃15 g，知母12 g，地骨皮12 g，牡丹皮12 g，白及12 g。肝腎陰虛者合二至丸；肺氣虛者加沙參、麥冬、石斛；脾氣虛者加炒白術、炒山藥、茯苓、陳皮；便秘者加生白術；創面痛甚者加白芷、延胡索；盜汗者加浮小麥、防風。⑤氣血兩虛證：治宜益氣養血生肌。方予八珍湯加減，藥物組成：黨參15 g，炒白術15 g，茯苓12 g，當歸12 g，川芎12 g，炒白芍15 g，熟地黃12 g，白及12 g，炙甘草6 g。氣虛為主者，加黃芪、大棗、山藥；血虛為主者加阿膠；失眠者加五味子、酸棗仁。日1劑，由制劑室代煎封袋(1劑煎2袋，220 mL/袋),每日早、晚飯后30 min各服1袋。患者于術后第2 d開始予消腫促愈湯坐浴治療。藥物組成：馬齒莧30 g，側柏葉15 g，蒼術12 g，防風12 g，枳殼12 g，土茯苓20 g，黃柏20 g，蒲公英20 g，延胡索15 g，地榆12 g，白及12 g。日1劑，由煎藥房煎制封袋(1劑煎1袋，250 mL/袋)。將1袋藥物倒入專用坐浴盆中，加開水至3 000 mL。注意溫度，勿燙傷皮膚，先熏蒸患處，待藥液溫度降至37 ℃左右開始坐浴。坐浴前囑患者排空二便，每日7：00和16:00便后各坐浴1次，每次15 min。坐浴結束后常規換藥，直到愈合。

1.3.3 對照2組 予辨證施膳及中藥坐浴。辨證施膳總原則為飲食清淡，忌食辛辣食物，忌生冷油膩，多喝水。隨辨證證型的不同食物有所側重。①濕熱下注證者，多食蔬菜如芹菜、青菜、黃瓜、冬瓜、絲瓜等。熱偏盛者，宜食清熱解毒之品，如清炒馬齒莧、炒苦瓜、香醋拌苦菊；濕偏盛者，宜食健脾利濕之品，如紅豆薏苡仁粥。水果宜西瓜、柑橘、香蕉、蘋果、梨等。②氣虛濕阻證者，可食用粳米山藥紅豆粥、山藥薏苡仁茯苓粥、粳米大棗薏苡仁粥等。③氣虛血瘀證者，宜食用山楂紅豆粥、粳米大棗紅糖粥、玫瑰茉莉茶、粳米山楂粥等。水果宜桃、荔枝、櫻桃、山楂等。④氣陰兩虛證者，飲食宜少食多餐，多食益氣生津的食物，如百合銀耳粥、石斛粳米粥、山藥百合甲魚湯等。宜食水果，如荸薺、草莓、梨、獼猴桃、枇杷、梅子等。⑤氣血兩虛證者多食益氣補血的食物，如大棗小米粥、小米豬肝粥、阿膠枸杞核桃糕、大棗山藥玉米粥等。宜食水果，如石榴、柑橘、葡萄、獼猴桃、桂圓、櫻桃、荔枝、甘蔗、柚子、大棗等。中藥坐浴方法及步驟同對照1組。

1.3.4 治療組 予辨證施治中藥口服、辨證施膳及中藥坐浴。具體方法同對照1組與對照2組。

1.3.5 療程 3組均治療14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后疼痛及創面滲出物評分(自擬) 統計2組治療前及治療3、6、9 d后患者疼痛評分及創面滲出物評分。①疼痛評分。0分：無疼痛；2分：疼痛輕微，可正常入睡；4分：疼痛較劇，影響睡眠，需口服鎮痛藥物；6分：疼痛劇烈，無法睡眠，需使用針劑止痛。以上評分由患者自訴疼痛程度，對應以上疼痛等級，給予評分。②局部滲出物。0分：無滲出物；2分：紗布上有少量滲出物，1塊紗布未浸透；4分：滲出物較多，2塊紗布浸透，每日需更換2次紗布；6分：滲出物量多，3塊紗布浸透，甚至需在紗布外墊衛生紙。

1.4.2 創面面積(自擬) 測量治療前及治療5、12、19、26 d后創面面積。測算方法：取截石位，暴露創面。用透明薄膜平整貼敷于創面，用彩色記號筆勾勒出創面邊緣后取下，在心電圖描紙上平鋪薄膜，細數格子數。凡記號筆勾勒的邊緣超出半格的按1計算，不足半格計為0。每個格子長、寬各為1 mm。上皮長出后，以上皮的邊緣為度進行測算。

1.4.3 創面愈合率 計算治療5、12、19、26 d后愈合率。創面愈合率=(原始創面面積-各時間段對應創面面積)/原始創面面積×100%。

1.5 療效標準 于術后30 d統計。參照《中醫病證診斷療效標準》[3]。痊愈：創面愈合率100%，創面上皮完全覆蓋，瘢痕堅實；顯效：100%>創面愈合率≥75%，創面肉芽組織新鮮，顏色鮮紅；有效：75%>創面愈合率≥25%，創面肉芽組織較新鮮，色紅；無效：創面愈合率<25%，創面肉芽組織色黯，生長很少，無明顯縮小趨勢。

2 結 果

2.1 3組治療前及治療3、6、9 d后疼痛及創面滲出物評分比較 見表1。

表1 3組治療前及治療3、6、9 d后疼痛及創面滲出物評分比較 分，

由表1可見，治療3、6、9 d后3組疼痛及創面滲出物評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組1組、對照2組同期(P<0.05)。對照1組與對照2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 3組治療前及治療5、12、19、26 d后創面面積比較 見表2。

表2 3組治療前及治療5、12、19、26 d后創面面積比較 格，

由表2可見，治療5、12、19、26 d后3組創面面積均較本組治療前減小(P<0.05)，且治療組均小于對照1組、對照2組同期(P<0.05)。對照1組與對照2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 3組治療5、12、19、26 d后愈合率比較 見表3。

表3 3組治療5、12、19、26 d后創面愈合率比較

由表3可見，治療12、19 d后治療組愈合率高于對照1組、對照2組(P<0.05)。對照1組與對照2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 3組療效比較 見表4。

表4數據經秩和檢驗，治療組療效優于對照1組、對照2組(P<0.05)。對照1組與對照2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 3組療效比較 例(%)

3 討 論

肛瘺是臨床上較為常見和棘手的疾病之一，是發生于肛門直腸周圍皮膚之間的病理性管道，大約有33%的肛瘺由肛周膿腫繼發而形成[4]。肛瘺無法自愈,必須進行手術治療,而術后創面的處理與愈后密切相關[5]。現代醫學認為，由于肛門解剖結構特殊,術后創面多為開放性,易受外界環境刺激,故而影響創面愈合[6]。

中醫學認為，肛瘺術后創面屬“瘡瘍”范疇。“瘡瘍”的生長全賴于機體的氣血充足及臟腑功能、經絡通調[7]。由于手術損傷，傷及氣血，營衛失調，導致創面局部濕熱火毒留戀，更致肛門經絡阻塞，血脈不通利，氣血凝滯，而出現紅腫、疼痛、出血等，影響創面生長愈合[8]。肛瘺手術去除了病灶，但同時也造成了一個新的創傷，引起肛門局部皮膚、肌肉受到損傷，經脈筋絡斷裂，經氣外泄，氣血溢于脈外，脈內形成瘀血，故經脈氣血不暢。且因為肛門的生理功能及解剖部位的特殊性，濕、熱、瘀成為肛門術后的病理特點。

中醫在促進肛瘺術后創面愈合方面有著豐富的臨床經驗，并注重分期辨證施藥，整體觀念強，同時具有“簡、便、驗、廉”的特點，有著西醫難以替代的優勢[9-10]。肛瘺術后由于人體的體質、氣血強弱不同，病因病機不同，創面局部所表現的色澤及狀態有所不同，施治應有針對性，不可一方通治。柏連松[11]認為，中醫內治法多用于肛瘺的手術前后，可減輕癥狀，提高抵抗力，控制病情發展，為手術營造條件。

目前依據肛瘺術后創面局部情況，結合全身狀況系統進行中醫辨證施治的研究較少。我們經過長期臨床觀察與實踐,依據肛瘺術后創面的色澤與形態，全身癥狀與體征，將肛瘺術后辨證分為濕熱下注、氣虛濕阻、氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛證。通過中醫辨證施治、施膳配合中藥坐浴在促進肛瘺術后創面恢復方面效果顯著。①濕熱下注證：因外感或內生濕熱之邪，下注肛門大腸所致。治法為清熱祛濕,消腫生肌。方予萆薢滲濕湯化裁。方中萆薢、薏苡仁、澤瀉、茯苓健脾祛濕，黃柏清下焦之熱，“脾虛生濕”，蒼術、白及健脾胃以達治病求本之意。同時可囑患者多食清熱解毒、健脾利濕之品。②氣虛濕阻證：脾主運化水谷，脾氣虛則運化津液不及，致水濕阻滯中焦。治法為益氣健脾,除濕生肌。方予參苓白術散加減。方中太子參、白術、茯苓益氣健脾滲濕；山藥、蓮子肉健脾益氣；炒薏苡仁、白扁豆助白術、茯苓健脾滲濕；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣肺利氣，通調水道；白及收斂生肌；白芷活血止痛生肌；皂角刺托毒去膿；炙甘草健脾和中，調和諸藥。同時囑患者食用益氣健脾祛濕的食物。③氣虛血瘀證：氣虛運血無力，血行瘀滯而發。治法為補氣健脾，活血生肌。方予補中益氣湯加減。方中黃芪補中益氣，升陽固表；太子參、白術、炙甘草補氣健脾；柴胡、升麻升發陽氣；當歸、白及養血收斂生肌；陳皮理氣和胃；焦三仙消食導滯；半夏健脾燥濕；牛膝、桃仁、川芎、澤蘭活血行氣；炙甘草調和諸藥。術后囑患者食用益氣活血的食物。④氣陰兩虛證：術后耗氣傷津所致。治法為滋陰清熱生肌。方予青蒿鱉甲湯加減。方中鱉甲入陰分,咸寒滋陰；青蒿芳香清熱，透毒外出，二者合用,透熱而不傷陰,養陰而不戀邪。生地黃、知母養陰清熱；牡丹皮、地骨皮涼血泄熱；白及收斂生肌。術后患者多食益氣養陰的食物。⑤氣血兩虛證：此型多見于體弱之人，氣血不足致創面生長緩慢。治法為益氣養血生肌。方予八珍湯加減。方中黨參與熟地黃相配，益氣養血；白術、茯苓健脾滲濕，助益氣補脾之功；當歸、白芍養血和營；川芎活血行氣；白及收斂生肌；炙甘草益氣和中，調和諸藥為使。患者飲食宜少食多餐，多食益氣補血的食物。

中醫外科治療瘡瘍以內外兼治為特點，“消、托、補”是治療大法[12]，以祛邪固本為原則進行調治。通過中藥內服、外用及飲食調護，調理氣機，糾正“氣、血、陰液虧虛”的狀態，祛除“血瘀”“濕阻”“濕熱蘊結”等因素，以促進創面早日愈合[13]。飲食與藥物治療相得益彰。《素問·臟氣法時論》:“毒藥攻邪,五谷為食,五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補益精氣。”指出食物可補益精氣，扶助正氣，祛除病邪,促進機體康復。《素問·五常政大論》曰:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九。谷肉果菜,食養盡之,無使過之,傷其正也。”可見飲食和藥物對于人體同等重要。食物性質有寒、熱、溫、涼、平之分。在肛瘺術后飲食調配時,依據辨證分型結果，結合飲食五味與飲食性質合理搭配,谷、肉、蛋、果蔬比例合理,才能起到扶助正氣、調節臟腑功能、平衡陰陽的作用，加速創面愈合。

中藥坐浴是中醫治療痔疾常用的外治法之一,坐浴可使局部皮膚溫度升高,毛細血管擴張,血液、淋巴回流通暢,減輕組織充血水腫;可降低痛覺的神經興奮性,使肛門肌肉松弛,從而減輕疼痛；還可使皮膚毛孔擴大,藥液直接與創面接觸,“熱”與“藥”發揮協同作用；此外,還能清潔創面,利于炎癥的早期消退,加速創面愈合[14-15]。本研究坐浴所用中藥消腫促愈湯方中馬齒莧、土茯苓、黃柏清熱解毒燥濕；蒲公英清熱解毒，消腫散結；側柏葉解毒消腫，涼血止血；蒼術、防風祛風燥濕止痛；枳殼、延胡索理氣止痛；白及、地榆收斂止血，消腫生肌。諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫生肌、燥濕止痛之功效。

本研究結果顯示，治療后3組疼痛及創面滲出物評分均降低(P<0.05)，創面面積均減小(P<0.05)，且治療組改善均優于對照組1組、對照2組(P<0.05)。治療12、19 d后治療組創面愈合率高于對照組1組、對照2組(P<0.05)，且治療組療效優于對照組(P<0.05)。提示中醫辨證施治、施膳配合中藥坐浴在促進肛瘺術后創面恢復方面效果顯著，能顯著減輕患者術后疼痛，減少創面分泌物，加快創面愈合速度，從而提高患者生活質量及臨床療效，值得在臨床推廣應用。