單節段ACDR與ACDF治療伴可復性反弓頸椎病的療效比較

吳廷奎，胡旭*，劉浩*，王貝宇，丁琛，孟陽，陳華，楊毅，洪瑛，黃康康，何俊波

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川大學華西醫院麻醉手術中心，四川 成都 610041)

人工頸椎間盤置換術(artificial cervical disc replacement，ACDR)能保持目標節段的活動度，理論上能減小鄰近節段椎間隙內壓力，延緩鄰近節段的退變，是治療退行性頸椎病的一種可行術式[1]。多項研究表明[2-3]，ACDR的療效優于或者相當于經典的前路減壓融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)。但是，ACDR能否適用于術前反弓的頸椎病患者仍存在爭議。一方面，由于人工頸椎間盤假體無法提供前柱支撐，且研究報道植入Bryan假體后出現手術節段后凸[4]，多數學者對此持懷疑態度。另一方面，部分學者報道ACDR能一定程度糾正頸椎曲度[5-6]。Chen等[7]發現術前頸椎曲度正常和可復性反弓的ACDR患者臨床和影像學結果差異無統計學意義。因此，本研究回顧分析2014—2018年四川大學華西醫院行單節段Prestige-LP ACDR和單節段Zero-P ACDF且伴術前可復性反弓的57例患者資料，比較兩者的臨床和影像學結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 假體介紹 Prestige-LP是球-槽結構的頸椎間盤假體，由上、下兩塊鈦陶合金金屬組成。Prestige-LP是半限制性的假體，上板的球的直徑小于下板的槽的直徑，能夠使假體的前后滑移與屈伸運動耦合[8]。Zero-P是一種零切跡的假體，能整個植入椎間隙，沒有附著于椎體前方的鋼板，由前端的鈦板和后面聚醚醚酮(poly ether ether ketone，PEEK)cage組成[9]。

1.2 可復性反弓的定義 在術前側位X線片上，采用改良的Toyama法[10]確定頸椎曲度分類(見圖1)。在C3～6椎體里分別畫對角線，交點為質心。AB為C2下終板的中點和C7上終板的連線。如果所有質心都在AB前方，且至少有一個質心與AB的距離大于2 mm，則被定義為頸椎前屈；如果所有質心與AB的距離小于2 mm則被定義為頸椎變直；如果所有質心都在AB后方，且至少有一個質心與AB的距離大于2 mm，則被定義為頸椎反弓。可復性反弓定義為中立位上反弓的頸椎在過伸位上變直或者前屈。

1.3 一般資料 納入標準：(1)18～65歲骨骼發育成熟的個體；(2)典型神經根或者脊髓受壓的癥狀和體征；(3)CT、MRI等影像學證實主要以椎間盤突出等軟性壓迫為主；(4)C2～7單節段發生病變；(5)術前經3個月以上正規保守治療無效。排除標準：頸椎手術史、頸椎感染、骨質疏松(T值≤-2.5)、強直性脊柱炎、風濕性關節炎、后縱韌帶骨化、腫瘤、頸椎創傷、代謝性骨病等。當頸椎結構不穩(平移大于3 mm或活動度大于20°)和椎間高度丟失大于50%時，行ACDF。

本研究納入了57例患者，其中1例因圖像質量不佳排除。56例中ACDR組27例，ACDF組29例。兩組患者一般資料見表1。兩組患者在年齡、性別、術前癥狀等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

a 前屈 b 變直 c 后凸

1.4 評價指標 記錄圍手術期資料，在術前、術后6個月、術后12個月和末次隨訪進行臨床和影像學評估。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科學會評分(Japanese orthopaedic association，JOA)、頸椎功能障礙指數(neck disability index，NDI)評價臨床結果。影像學評估由兩名骨科醫生獨立完成，包括活動度(range of motion，ROM)、C2～7角、脊柱功能單位角(functional spine unit，FSU)、鄰近節段退變(adjacent segment degeneration，ASD)和異位骨化(heterotopic ossification，HO)。采用Cobb法測量頸椎曲度(見圖2)，即在側位X線片上，沿上位椎體的下緣和下位椎體的下緣畫一直線，測量兩直線所成的角度，前屈為正，后凸為負。動力位頸椎側位過伸與過屈位的角度之差即為ROM。采用McAfee分級在中立位和動力位X線片上評價HO[11]。出現下面任意影像學征象定義為ASD[12]：(1)新的前方骨贅形成或者已存在的骨贅增大；(2)新形成的大于30%的椎間隙狹窄或者椎間隙狹窄加重至大于30%；(3)新形成前縱韌帶骨化或者已存在的前縱韌帶骨化加重。ACDF組手術節段融合定義為椎間隙間骨橋形成，且手術節段ROM小于2°。

表1 兩組患者術前一般資料比較

注：C5～6為手術節段；α：FSU；β：C2～7角

2 結 果

絕大部分患者術后臨床癥狀顯著改善，隨時間推移，神經功能逐漸恢復。術后兩組患者的VAS評分和NDI評分均顯著減少，而JOA評分顯著增加。術后各時間點臨床評分與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)。相同時間點內，兩組間VAS、JOA和NDI評分比較差異均無統計學意義(P>0.05，見圖3)。兩組患者術后均未發生感染、血腫、食管損傷和假體移位。10例患者術后出現一過性吞咽困難。

如表2所示，術前ACDR組與ACDF組相比，在FSU、C2～7角、C2～7ROM和手術節段ROM上比較，差異無統計學意義。末次隨訪時，ACDR組與ACDF組相比，FSU、C2～7ROM和C2～7角差異無統計學意義，ACDR組手術節段ROM顯著大于ACDF組(P<0.001)。兩組手術前后C2～7角相比，P<0.001。兩組術后FSU較術前顯著增大(ACDR組P=0.016，ACDF組P=0.006)，術后兩組的C2～7ROM與術前相比差異無統計學意義。

ACDR組有3例ASD，ACDF有5例ASD(χ2=0.074，P=0.785)。根據McAfee分級，ACDR組有59.3%(16/27)的患者發生HO，其中5例3級HO，2例4級HO。ACDF組所有患者末次隨訪都實現手術節段融合。

典型病例為一44歲男性患者，因“左頸肩部疼痛伴左上肢放射疼3個月”入院。術前MRI示C6～7節段椎間盤突出壓迫左側神經根。術前X線片示頸椎中立位反弓(-3.7°)，過伸位可恢復前屈。患者行“C6～7人工椎間盤置換術”，植入Prestige-LP假體。術后患者左上肢疼痛緩解，術后3個月癥狀消失，隨訪時癥狀未復發。術后50個月X線片示頸椎曲度顯著改善(4.2°)，且Prestige-LP人工頸椎間盤活動度良好(14.9°)。手術前后影像學資料見圖4～6。

注：*與同組術前相比P<0.05

表2 兩組患者影像學結果比較

圖4 術前MRI示C6～7節段椎間盤突出壓迫左側神經根 圖5 術前X線片示頸椎在中立位反弓，在過伸位可恢復前屈

圖6 術后50個月X線片示頸椎曲度改善，人工椎間盤活動度良好

3 討 論

盡管學者對“最佳的頸椎曲度是多少”這一問題尚未達成共識，但是通過手術增加或者維持頸椎前屈是大家的普遍共識。人工頸椎間盤置換術是治療退變性頸椎病的有效方法，但是由于嚴格的適應證和人們對ACDR這一新技術的謹慎態度，大多數研究報道均集中于ACDR在前屈和變直的頸椎中的應用中，對ACDR能否以及何時能用于反弓的頸椎尚存爭議。本研究中，我們報道了單節段Prestige-LP在伴術前反弓的頸椎病中的臨床和影像結果，并將其與標準術式ACDF進行了比較。

我們發現，兩組患者均能取得滿意的臨床效果。兩組末次隨訪時頸椎曲度均較術前顯著改善，并且均可維持頸椎的整體活動度。以往的部分研究也報道了類似的結論。Lee等[6]報道Mobi-C間盤置換能恢復頸椎前屈。Anakwenze等[5]發現植入ProDisc-C間盤后能夠使頸椎整體曲度增加3.1°，手術節段曲度增加3.0°。Chen等[7]在2年的隨訪中發現Discover間盤置換術能使術前可復性反弓的頸椎恢復為前屈。

我們推測以下4點因素有利于ACDR術后頸椎曲度恢復：(1)充分徹底的神經減壓。可復性反弓常伴有椎間隙高度下降、頸痛或頸肌肉痙攣，而固定性反弓常伴有嚴重的退變或先天性骨結構異常[13]。本研究中的部分可復性反弓患者有嚴重的頸痛，他們為了放松頸后肌肉不得不使頸椎處于后凸的姿勢。但當術后脊髓神經充分減壓后，頸痛得到緩解，頸后肌肉松弛，頸椎恢復到前屈。(2)術后積極的頸后肌肉鍛煉。如前所述，長時間頸椎后凸將頸后肌肉力量下降。因此，我們鼓勵并指導患者早期積極進行頸部活動，練習頸椎操，增強頸后肌肉。我們臨床上發現，充分徹底的神經減壓對術后即刻恢復頸椎曲度有益，而增加的頸后肌肉力量在長期頸椎曲度恢復方面起重要作用[7]。(3)假體的選擇。Bryan是非限制性可壓縮的假體，假體內為柔軟的彈性聚氨酯核[14]。這種結構使Bryan人工間盤假體沒有能力維持術中牽拉形成的節段前屈。相反，Prestige-LP是半限制性的球槽結構的金屬假體。這種結構使Prestige-LP能通過調整植入角度糾正部分頸椎節段曲度。(4)終板處理。平行打磨終板或者終板后緣過度打磨易造成節段后凸[15]。因此，我們采取了非對稱打磨終板的策略，即終板前緣比后緣多打磨一些，使骨性終板后緣與假體有更大的接觸，并使假體保持開口的前屈角度[16]。

ACDR術后HO形成是一個有爭議的話題。老齡、手術適應證、手術操作、多節段置換和不充分的終板覆蓋都是HO形成的危險因素[17]。而且，ACDR術后HO的發生率也不統一。Hu等[18]報道36.9%(31/84)的單節段Prestige-LP置換患者出現HO。Tu等[17]發現單節段Prestige-LP置換HO的發生率為50%(18/36)。本研究報道了較高的HO發生率，59.3%(16/27)的患者發生HO，其中5例3級HO，2例4級HO。我們推測原因可能是術前可復性反弓常伴有更嚴重的節段退變，而節段退變是術后HO形成的危險因素。Li等[19]報道有類似的結論。

回顧性研究和樣本量較小是本研究的不足。較小的樣本量反映了該種病例的稀缺性。另外，嚴格的納入排除標準也是造成小樣本量的原因。臨床實踐中，很多術前可復性反弓患者常多節段受累，需要多節段進行手術。這部分患者沒有納入本研究。總之，人工頸椎間盤置換術與前路減壓融合術均可在伴術前反弓的單節段頸椎病中取得良好的臨床效果。對于該類患者，ACDR在改善頸椎曲度方面不劣于ACDF，但是ACDR組患者有較高的HO發生率。