成年人不同年齡階段腰椎間盤突出癥的特點

劉培太，張軍，吳碩柱

(蚌埠市第一人民醫院骨科，安徽 蚌埠 233000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是引起腰腿痛的最常見病因，多見于成年人，青少年十分少見[1]。而研究成年不同年齡段腰椎間盤突出癥患者的特點，包括其發病率、性別分布、發病部位、腰椎退變和臨床類型區別和規律性，既是重要的基礎性問題，也是重要的實踐性問題。本研究旨在總結比較成年人青年、中年、老年期腰椎間盤突出癥的臨床和退變特點，為更好地診斷和治療腰椎間盤突出癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機收集2017年1月至2020年6月門診和住院腰椎間盤突出癥病例186例，其中男95例，女91例；年齡20～87歲，平均(51.1±14.5)歲。保守治療54例，手術治療132例。其中椎間孔鏡下單純椎間盤摘除術36例，椎間盤摘除加側隱窩減壓術10例，開放手術單純椎間盤摘除和/或椎管減壓術8例，其余為開放椎間盤摘除、椎管減壓輔助椎間植骨融合內固定術78例。

1.2 納入與排除標準納入標準 (1)年齡≥20歲，有明確的腰腿痛癥狀和體征，且在影像學(CT或MRI)上有對應的腰椎間盤突出或伴終板破裂性間盤突出征象；(2)有完整的腰椎正側位片、腰椎間盤CT和/或腰椎磁共振等影像學資料；(3)術中所見與臨床表現及影像學結果相符合。排除標準：(1)單純由腰椎滑脫引起的腰腿痛；(2)由椎間盤膨出、關節突關節增生內聚、黃韌帶肥厚三聯征導致的椎管狹窄引起的腰腿痛；(3)有既往腰椎手術史者；(4)合并腰椎先天及后天結構性畸形者；(5)有腰椎骨折、腫瘤、感染、結核等。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學分型 研究腰椎影像學表現與臨床表現的關系，對納入病例進行分型，共分8種類型。1型(單節段型)：單一節段腰椎間盤突出引起腰腿痛癥狀，其余腰椎間盤無突出(見圖1a)；2型(雙節段型)：1個節段腰椎間盤突出引起癥狀，同時伴有1個相鄰椎間盤突出(見圖1b)；3型(多節段型)：有3個及以上椎間盤突出，其中主要有1個間盤引發臨床癥狀(見圖1c)；4型(椎管狹窄型)：1個椎間盤慢性突出或伴鈣化引起椎管或側隱窩狹窄，不同于常見腰椎管狹窄癥的病理，無或僅有輕微關節突關節增生內聚或黃韌帶肥厚(見圖1d)；5型(臨椎病型)：1個椎間盤嚴重退變或1個以上椎間盤連續 嚴重退變及椎間隙嚴重狹窄(Pfirrmann[2]分級4級或5級)，且相應節段就診時無椎管狹窄或突出癥狀，其上方或下方緊鄰的1個椎間盤突出引起腰腿痛癥狀(見圖1e)；6型(跳躍型)：同5型，不同的是繼發椎間盤突出間隔1個節段以上(見圖1f)；7型(椎管狹窄癥合并椎間盤突出癥型)：早發間盤退變導致椎管狹窄癥狀存續基礎上繼發相鄰或非相鄰節段椎間盤突出癥(見圖1g)；8型(混合型)2～7型中2種及以上類型混合型(見圖1h)。

圖1 8種類型的影像學表現

1.2.2 患者分組與觀察指標 將患者按照年齡分為三組，青年組：20～40歲；中年組：40～59歲；老年組：≥60歲。比較三組病例數、性別、責任間盤、極外側突出、移行椎、退變性滑脫、影像學類型的差異。

2 結 果

研究結果顯示，中年組腰椎間盤突出癥的所占比例最高(46.2%)，其次是老年組，青年組發病率最低。不同年齡組男女比例不同，青年組男性顯著多于女性，中年組女性超過男性，但差別較小；而老年組女性明顯多于男性，出現隨著年齡增大，男性患者比例逐漸減少、女性患者比例逐漸增加的趨勢。L5S1椎間盤比例逐漸降低，而L4～5椎間盤比例逐漸增高，L3～4椎間盤及以上高位椎間盤比例也有逐漸增高趨勢(見表1)。而退變性腰椎滑脫和極外側型椎間盤突出也有隨著年齡增加逐漸增高，而移行椎比例逐漸減少趨勢(見表2)。青年組腰椎間盤突出幾乎只涉及1～2個節段，相對簡單，隨著年齡增大，中年組、老年組多節段型和其他復雜類型比例逐漸增多(見表3)。

表1 三組腰椎間盤突出癥患者性別和責任間盤分布

表2 三組患者的退變性滑脫、移行椎、極外側突出發生率比較[例(%)]

表3 三組腰椎間盤突出癥影像學分型(例)

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥的發病年齡、性別、部位規律性 關于腰椎間盤突出癥患者年齡分布，多個包含大宗病例的文獻報道LDH最多見于30～50歲的青壯年[3-5]，65歲以上的老年人隨年齡增長有下降趨勢[6]。張建新等[7]研究顯示20～40歲、41～60歲、60～81歲腰突癥占比分別為18.9%、59.5%、21.6%，和本研究LDH的青年、中年、老年組的年齡分布規律類似。曾朝輝等[8]進行腰椎間盤突出癥流行病學研究結果顯示18～25歲、26～45歲、46～60歲、60歲以上占比分別為4.0%、38.3%、44.2%、13.5%。Fjeld等[4]報道手術治療34 639例LDH患者，18～39歲、40～59歲、60歲以上占比分別為36.7%、49.5%、13.8%。Str?mqvist等[5]報道11 237例手術治療的LDH患者，<20歲、20～39歲、40～59歲、≥60歲，占比依次是1.4%、36.3%、47.5%、14.8%。上述三項研究也均顯示中年組發病率最高，其次是青年組、老年組，青少年最少。和本研究不同的是老年組低于青年組，可能是本研究病例數偏少，增加病例可能結果和上述研究趨同。文獻報道腰椎間盤突出癥的根本原因是腰椎間盤退變，主要原因是積累性損傷[9-10]，另外還應考慮腰椎適應性增生的保護性作用，即從退變、勞損、增生三方面考慮年齡的影響。青年人處于退變早期，腰椎間盤韌性和彈性雖保存較好，但活動量大、體力勞動較多、損傷機會多，故發病較多；中年人腰椎間盤退變和積累性損傷均達到相當重的程度，又處于事業和家庭的雙重壓力時期，而繼發保護性適應性變化還不夠穩固，故而最容易突出；而到了老年期，雖退變最重，但活動量減少、很少體力勞動，腰椎負荷大大減輕，而繼發骨和韌帶增生保護性機制增強等，故而較中青年人椎間盤突出負荷量減少和難度增大，因而發病率在成年期最低。

性別方面，據文獻[3-5，11]報道，總體上腰椎間盤突出癥男性多于女性，且有報道男女比例為2︰1[11]。據本研究顯示青年組男性發病遠高于女性，而中、老年組女性發病多于男性，特別是老年組女性更明顯。文獻報道40歲之前腰椎間盤突出癥是男性居多，而40歲之后女性發病多于男性[12-13]。李廣斌[14]研究顯示45歲以下患者男性居多，占70.8%，45歲以上患者女性有超過男性的趨勢，占51.7%。和本研究結果一致，說明各年齡組有各自特點。男性活動量和體力勞動量大于女性，對腰椎間盤造成的積累性損傷使得男性腰椎間盤退變更快、突出更早。另據張建新等[7]研究發現男性患者PI小于女性患者，即男性腰椎曲線較女性相對平直，腰椎椎體和椎間盤承載垂直壓力更大，促進腰椎間盤退變，更早引起LDH。另外研究表明，骨質疏松癥患者的腰椎間盤突出癥發病率明顯高于骨密度正常組[15]，而且抗骨質疏松治療對中老年腰椎間盤突出癥有預防作用和一定的治療作用[16-17]。因此，骨質疏松癥可視為腰椎間盤突出癥的高危因素。而女性由于絕經性骨質疏松的高發生率，導致中老年女性骨質疏松發生率明顯高于男性[18-19]，據此推斷中老年人中，骨質疏松對腰椎間盤突出癥的促進作用在女性高于男性。這也可能是中老年人中女性椎間盤突出多于男性的另一重要原因。

本研究還顯示隨著年齡增加，腰椎間盤突出癥的責任間盤部位L5S1逐漸減少，L4～5逐漸增加，高位椎間盤也有逐漸增高趨勢，總之提示腰椎間盤突出癥的發病部位隨著年齡增加有逐漸向上轉移的趨勢。Str?mqvist等[5]報道11 237例腰椎間盤突出癥患者同樣顯示為成年期，隨著年齡增大L5S1比例逐漸降低、L4～5比例逐漸升高，高位椎間盤突出癥比例逐漸升高，特別是50歲以后更為明顯。李庚午等[20]研究表明隨著年齡的增大，腰椎退變位置升高，范圍變大，程度加重。Dammers等[21]總結1 431例腰椎間盤突出癥，在L5S1、L4～5、L3～4、L2～3椎間盤突出癥患者平均年齡分別為(44.1±0.5)歲、(49.5±0.6)歲、(59.5±0.9)歲和(59.6±2.7)歲，除了L3～4、L2～3發病年齡比較差異無統計學意義外，認為椎間盤突出水平隨年齡增大有逐漸增高的趨勢。生物力學研究表明，腰椎間盤的退變與垂直的縱向負荷和椎間盤受到的剪切力相關[20]。腰椎的曲度由上到下逐漸增大，下腰椎占整個腰椎前凸的2/3，受到的應力最為集中，是腰椎間盤退變的好發節段，也是最先退變突出的部位[22]。因而可以解釋95%的腰椎間盤突出癥發生于L4～5、L5S1下方2個間盤[9]。至于如何解釋L5S1較L4～5椎間盤突出在青年組比例更高，現尚未研究清楚。黨礌等[23]研究青少年腰椎間盤突出癥的病因，發現較高的髂嵴間線、較長的L5橫突、無移行椎或有腰椎骶化的患者的L4～5椎間盤突出發生率較高，而較低的髂嵴間線和L5橫突正常、骶椎腰化與L5S1椎間盤突出有關。隨著年齡增大、下腰椎退變后骶骨平臺更趨向于水平化、腰椎前凸明顯減小、胸椎后凸明顯增大[24-25]，這種脊柱骨盆矢狀位的排列變化使得脊柱受力點上移是高位椎間盤退變甚至突出的原因[26-27]。另外根據本研究結果顯示隨著年齡增大，5～6型患者比例增加，其中更多的是下位椎間盤嚴重退變使得上位椎間盤出現臨椎病效應，可能也是受力點上移的原因之一。

據本研究結果顯示極外側腰椎間盤突出癥總體發病率不高，多見于中老年人，這和文獻[28-29]報道一致。而且根據研究顯示，極外側型較中央/旁中央型的平均年齡更高，分別為(59.4±11.20)歲和(46.92±16.17)歲[30]。可能是中老年人由于退變椎間盤后緣增生或鈣化增加，突出難度增大。極外側型腰椎間盤突出癥具有發病急、癥狀重、易漏診等特點[29]，因解剖位置特殊，傳統手術較中央型或旁中央型困難，富有挑戰性，又兼年齡偏大、體質差，因而要特別重視。幸運的是經皮椎間孔鏡手術提供了極佳的入路并顯示了良好的療效[31-33]。

3.2 不同年齡節段腰椎間盤突出癥的臨床類型特點 本研究結果可見，青年組退變相對簡單，隨著年齡增大，中年組、老年組腰椎間盤突出癥退變性滑脫比例增加、退變類型漸趨復雜、嚴重，因此中老年患者并不是青年患者的簡單延續，更加復雜。上述特點提示針對中老年患者，尤其是老年患者，其診斷和治療需要考慮更多。1型仍然是各年齡組最多見的類型，因為只涉及1個節段同時也是責任節段，處理比較簡單。2、3型存在說明隨著年齡增加，椎間盤受累節段數增加，也可能提示一個間盤退變會給鄰近間盤帶來不利的力學變化加速其退變，在診斷和治療時要格外重視和詳細論證分析。診斷方面有時確定責任間盤有一定難度，最根本的依據是患者癥狀、體征提示的間盤有對應的椎間盤突出及繼發改變的影像表現，其次是椎間盤造影術[34]以及神經根封閉術[35]對責任椎間盤判定有幫助，但要注意假陽性和假陰性以及正確的操作方法和可能的并發癥。治療上單純處理責任間盤還是同時行非責任間盤手術尚有較大爭議，傳統手術常將包括責任間盤的多節段突出間盤一并處理并植骨融合內固定，具有創傷大、組織結構破壞重、術后腰椎活動度喪失等較多弊端。而近來研究單純責任間盤手術同樣可取得相似的療效，且創傷、出血、手術時間及并發癥顯著降低[36-37]，而如果應用椎間孔鏡行鏡下手術則更具微創優勢[38]。總之，不同的醫生常有不同的決斷，值得大家科學論證，否則增加不必要的創傷。或是該一并處理而未處理遺留癥狀，臨床上確實可見術后遺留非責任間盤癥狀，表現為長期腰痛，這需要長期多中心的隨訪研究。而4型治療要強調椎管和側隱窩的充分減壓。5型和6型提示腰椎間盤突出癥有相當比例的自然重吸收率，有報道腰椎間盤突出的自然重吸收率平均可達66.6%[39]，本研究顯示達18.8%(35/186，包括7型和8型患者均有自發椎間隙狹窄)；這2種類型原發退變間盤已經穩定，無相關臨床癥狀，原則上該間盤不需要手術干預，但臨床上仍有不少醫生將該間盤摘除撐開植骨融合固定，造成植骨不融合或撐開過度引發神經癥狀等。因而此2種類型值得重視。7型要兼顧原發節段減壓和繼發間盤摘除，原發節段可不予行間盤內操作。8型最為復雜，重視每個間盤退變及椎管內神經壓迫情況，根據臨床表現做出正確精準的診斷和完備的手術計劃，應將每個責任間盤層面做充分的減壓，必要時融合內固定。