社區-醫院一體化醫學營養方式早期干預血糖異常孕婦的效果評價

方 梅，胡浙芳，潘紅英，徐群利，馮麗君

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發現或被確診的糖耐量異常。與健康孕婦相比，GDM孕婦的妊娠期高血壓、先兆子癇以及胎兒畸形、流產、死產、生長遲緩、巨大兒、新生兒低血糖癥、呼吸窘迫綜合征的患病率和病死率均較高[1-2]。對GDM人群的健康管理可以看作是對下一代人群健康的一級預防，有利于在生命早期預防2型糖尿病的發生[3]。已有研究證實，飲食與營養干預對GDM孕婦血糖和妊娠結局的改善具有重要作用[4-5]，然而采取的營養干預方式不盡相同。本研究著眼于在社區衛生服務中心婦產科就診的早期血糖異常孕產婦，在孕周13～24周，了解其飲食及生活方式行為，分析血糖等生化指標，再有針對性地給予社區-醫院一體化醫學營養方式早期干預，效果較好?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年8月到2018年3月在某社區衛生服務中心門診常規產檢的孕婦作為研究對象，采用自身前后對照的研究方法。納入標準：年齡18～49歲的孕婦,產前檢查時診斷為空腹血糖耐量受損[6],孕周在13～24周；孕婦知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除標準：依從性差的孕婦。脫落標準：研究過程中主動退出；研究期間病情變化，不能完成研究者。符合納入和排除標準的孕婦228例，研究過程脫落18例，最終完成研究210例。平均年齡(29.52±3.84)歲；入組時BMI(23.88±3.34)，孕前BMI(20.83±2.98)；文化程度為小學1例，中學156例，大專及以上53例；家庭年人均收入<10 000元29例，10 000～40 000元114例，>40 000元67例；一級親屬患有糖尿病51例。

1.2 研究方法

1.2.1建立血糖異常孕婦的臨床綜合團隊

建立由固定社區醫院保健人員5人(2名社區產科醫生和3名護理人員)、綜合醫院產科醫生2～3人和營養師3～4人組成臨床綜合團隊，制定孕婦管理流程，明確社區、綜合醫院各自職責。

1.2.2制定孕婦管理流程

臨床綜合團隊以現有杭州市孕婦保健組織與政策支持為基礎,在社區常規的孕婦保健服務管理中，增加了GDM高危因素評估、血糖篩查和聯合干預等項目。流程圖見圖1。

1.2.3實施社區-醫院一體化醫學營養干預

依據流程圖對血糖異常孕婦實施社區-醫院一體化醫學營養方式早期干預。

1.2.3.1 社區醫院保健人員

通過行空腹血糖和GDM高危因素問卷結合的方式篩選空腹血糖耐量受損或GDM高危人群，發放記錄孕產婦血糖血脂變化的手冊，每周1～2次以電話或面訪形式全程跟蹤管理血糖變化、飲食、運動等治療情況，及時將結果反饋至綜合醫院產科醫生和營養師，同時社區醫院保健人員每周1～2次收集、記錄產科醫生和營養師更新的診療和飲食建議，并存檔。

1.2.3.2 產科醫生

產科醫生根據檢查結果對孕婦進行常規檢查和胎兒監護，結合孕婦個體情況決定診治方案，并將診療方案以書面形式及時反饋給營養師，協助營養治療。負責對孕婦和家屬進行糖尿病知識的宣傳教育、血糖篩查和藥物治療。

1.2.3.3 營養師

根據孕婦的檢查結果和診療方案，對每例血糖異常的孕婦在入院產檢至產后出院期間，進行每2周1次，整個孕期3次以上的專業化一對一醫學營養治療，第1次采集孕婦一般情況和生活方式、24 h飲食情況調查、生化指標以及家族史，制定第一階段營養計劃，包括目標能量、三大產熱營養素合理分配等，并囑孕婦進行飲食以及血糖日記；第2次通過分析飲食和血糖日記，調整不合理飲食結構，制定第二階段營養計劃；第3次分析飲食和血糖日記，調整飲食。將最新營養治療方案及時反饋給產科醫生和社區醫院保健人員，協助產科醫生及時調整孕婦診療方案，保證母嬰健康。

1.3 評價方法

評價指標主要分為針對性營養干預前后膳食營養素指標和血糖指標。膳食營養素指標：調查干預前3 d、干預后2周研究對象的飲食情況，折算成能量、蛋白質、碳水化合物、脂肪及其供能比等。參照《中國居民膳食營養素參考攝入量-Chinese DRIs》[7]中關于中國18～49歲孕期(孕早期)膳食營養素參考攝入量要求，即孕期輕體力勞動者每日膳食營養素參考攝入量標準：主要營養素，能量1 800 kcal/標準人，蛋白質75 g/標準人，碳水化合物250 g/標準人，脂肪28 g/標準人，膽固醇300 mg/標準人，膳食纖維25 g/標準人；三大營養素供能比，碳水化合物50.0%～60.0%，蛋白質10.0%～15.0%，脂肪20.0%～30.0%。血糖指標：分別獲取干預前、干預6周、干預12周及分娩后42 d的空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖值。

圖1 孕婦管理流程圖

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后孕婦每日膳食營養素攝入量及營養素供能比情況

干預后孕婦每日飲食攝入的能量、碳水化合物及其供能比、脂肪及其供能比較干預前低(P<0.05)，而蛋白質及其供能比顯著上升(P<0.05)，見表1。

2.2 干預前后孕婦血糖變化情況

孕婦干預前、干預6周后、干預12周后和分娩后42 d血糖值見表2。社區-醫院一體化醫學營養方式早期干預后，孕婦的血糖值有顯著降低，不同組別方差分析顯示P<0.05。秩相關分析后發現，空腹、餐后1 h、餐后2 h血糖值與干預時間呈負相關關系(r=-0.37、-0.43、-0.56)，不同血糖值均隨營養干預時間延長而呈現下降的趨勢(趨勢檢驗P<0.05)。

3 討論

3.1 孕婦血糖異常早期干預的必要性

妊娠期間母體以及胎兒對葡萄糖的需求量增加，且孕婦腎糖閾降低，腎排糖量增加，因此，孕婦的空腹血糖通常比非孕婦低[8]。妊娠中晚期，胎盤分泌的多種具有拮抗胰島素功能的激素增加，導致周圍組織對胰島素反應敏感性下降，產生胰島素抵抗，血糖隨之升高，這種作用隨孕周增加而更加明顯[9]。有研究顯示妊娠早期血糖異常與新生兒阿氏評分呈顯著負相關，并且妊娠早期空腹血糖是巨大兒及新生兒窒息的危險因素，血糖指標過高會導致多種血管并發癥的發生，GDM對孕婦和胎兒造成的危害與孕婦血糖升高出現時間以及孕期血糖控制水平密切相關，高血糖出現時間越早，對母嬰的危害越嚴重[10-11]。因此，越早評估發現GDM高風險孕婦并對其進行血糖干預，對減少GDM發生率和預防不良妊娠結局越有利。

表1 干預前后孕婦每日膳食營養素攝入量及營養素供能比情況(n=210)

表2 干預前后孕婦血糖值比較 (n=210) mmol/L

3.2 社區-醫院一體化醫學營養方式早期干預能改善血糖異常孕婦的血糖水平

妊娠早期血糖異常人群是GDM的高危人群，對其進行早期指導、早期管理是一項低成本、富有成效的一級預防手段。大多數學者認為GDM的發生與膳食結構不合理及能量過剩有關[12]。膳食因素是日?？梢哉{節的重要因素，現有建議指出，對妊娠早期GDM高危人群和血糖異常人群的膳食進行個體化管理可以預防GDM 的發生，但目前并無針對性的管理指南[13]。本項目嘗試探索社區-醫院一體化實施有效的營養管理，社區現有資源具有覆蓋廣、受眾面強的特點，適合建立不同醫療服務層次的治療流程，分級管理，雙向轉診，聯合綜合醫院干預GDM孕婦的管理模式，制定了適合社區-醫院妊娠早期血糖管理工作的臨床路徑，規范了社區醫院保健人員、產科醫生和營養師的實施措施，對孕產婦的飲食計劃隨孕周進行個體化、動態化的調整，其管理可以貫穿妊娠早期血糖異常到GDM發展的全過程[14]。既能提供高危因素和病情輕的GDM孕婦衛生保健服務，也能處理復雜的并發癥，從而實現從孕期源頭預防和控制GDM[15]。在本項目實施過程中，從血糖異常孕產婦的篩查到一對一的營養評估，既能滿足孕婦及胎兒能量需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，保持血糖的正常水平。研究結果顯示，通過營養治療早期干預后，血糖異常孕婦日常飲食中碳水化合物攝入及其供能比顯著降低，蛋白質攝入及其供能比顯著上升，伴隨著日常飲食中膽固醇攝入量減少，脂肪攝入量顯著降低，三大營養素組成及供能結構更趨于科學合理化；干預后血糖異常孕婦空腹血糖值、餐后1 h血糖值、餐后2 h血糖值均顯著低于干預前，且不同血糖值均呈現隨營養干預時間延長而下降的趨勢(趨勢檢驗P<0.05)。說明社區-醫院一體化醫學營養方式早期干預血糖異常孕婦的效果較好。