活體小腸移植術的手術護理配合

齊曉彬，姚永興，何 欽，蔣慧娟，吳國生

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

小腸移植是無法耐受胃腸外營養的腸衰竭患者的唯一解救手段[1]。小腸是一個含有豐富淋巴組織的器官，移植術后排斥反應頻繁，術后感染嚴重，處理相對困難[2]。隨著器官移植技術的不斷進步，新型免疫抑制劑的不斷革新與應用，小腸移植的治療效果逐步提高。據小腸移植注冊委員會2014年公布的資料，總體1年和5年的生存率已分別超過76%和56%[3-4]。活體小腸移植供受體多為有血緣關系的親屬，組織相容性好，排斥和感染等并發癥發生率低。2019年8月至9月，浙江大學醫學院附屬第一醫院成功實施了2例活體小腸移植，效果較好。現將手術護理配合報道如下。

1 病例簡介

病例1，男，24歲，4年前突發腸扭轉伴小腸、結腸大部分壞死行3次腸切除，殘留小腸約35 cm，2019年8月23日以短腸綜合征收住入院。完善術前檢查后，于8月24日行小腸移植術，由父親捐獻小腸。移植供體全身麻醉后進腹，探查腹腔無粘連，小腸形態與蠕動佳，測量小腸全長約550 cm。根據血管弓分布，切取距回盲部30 cm的遠端回腸250 cm作為移植腸。分離移植腸回腸動靜脈，切斷腸管，靜脈注射5 000 U肝素3～5 min后離斷動靜脈支，將移植腸快速置于4℃左右冰等滲鹽水中，采用細胞內液型器官保存液(UW液)持續灌洗至靜脈流出清晰液體為止。修整移植腸血管。回腸予腸腸吻合，吻合完畢清點無誤后關腹。手術順利，歷時1.5 h，移植腸熱缺血時間96 s，9月2日移植供體康復出院。移植受體與供體手術同步進行。移植受體全身麻醉后進腹，逐步分離粘連，游離殘留小腸，封閉腹壁空腸造瘺口。游離腎下腹主動脈和下腔靜脈，將移植腸動脈與腹主動脈用6-0血管縫線端側吻合，移植腸靜脈與下腔靜脈用7-0血管縫線間斷吻合。開放動靜脈血管前靜脈滴注免疫抑制劑，開放血管后觀察移植腸血供情況。將移植腸近端與小腸殘端行手工側側吻合，頭端封閉，遠端與橫結腸殘端吻合器側側吻合，末端自右下腹壁牽出行移植腸造口，作為“觀察口”使用。手術順利，歷時4 h，移植腸冷缺血時間78 min。血管開放后血供良好，吻合口無滲血，回腸色澤紅潤。移植受體8月25日開始鼻飼流質，8月27日下床活動，10月14日病情穩定出院。

病例2，女，28歲，4個月前因突發腸扭轉致腸壞死行4次腸切除，殘留小腸約5 cm，2019年9月6日以短腸綜合征收住入院。完善各項檢查后，于9月7日行小腸移植術，由母親捐獻小腸。移植供體全麻后進腹，測量小腸全長約700 cm。根據血管弓分布，切取距回盲部30 cm的遠端回腸240 cm作為移植腸。分離移植腸回腸動靜脈，切斷腸管，靜脈注射5 000 U肝素3～5 min后離斷動靜脈支，移植腸置于4℃左右冰等滲鹽水中，UW液持續灌洗。修整移植腸血管。回腸予腸腸吻合。手術順利，歷時2 h，移植腸熱缺血時間163 s，9月23日移植供體康復出院。移植受體全麻后進腹，游離殘留小腸，封閉腹壁空腸造瘺口。游離腎下腹主動脈和下腔靜脈，移植腸動脈與腹主動脈端側吻合，移植腸靜脈與下腔靜脈間斷吻合，移植腸近端與小腸殘端行手工側側吻合，移植腸遠端與橫結腸殘端吻合器側側吻合，移植腸末端自右下腹壁牽出行移植腸造口。手術順利，歷時7 h，移植腸冷缺血時間121 min。移植受體9月8日開始鼻飼流質，9月11下床活動，9月15日因吻合口粘連成角，致吻合口狹窄行腸粘連松解術，10月28日病情穩定出院。

2 護理配合

2.1 成立移植手術護理團隊

小腸移植手術由移植供體手術、移植受體手術和移植腸灌注三部分組成。成立移植供體手術護理團隊和移植受體手術護理團隊。移植供受體手術護理團隊均由3人組成，分別為器械護士、巡回護士和機動護士，其中移植供體手術護理團隊中的機動護士兼顧灌注工作，移植受體手術護理團隊中的機動護士于血管吻合前協助器械護士配合手術，腸吻合結束后再根據手術具體情況選擇繼續配合手術或巡回工作。團隊成員術前參與病例討論與手術方案建立，熟悉胃腸解剖，積極查閱資料熟悉小腸移植手術過程和配合。

2.2 安全核查與管理

麻醉誘導前，手術醫生、麻醉醫生與巡回護士共同核對移植供受體各項信息，并再次確認器官捐獻手續是否齊全。由于移植手術血管切取及吻合時需使用精細的血管剪、鉗、鑷及縫針，因此器械護士提前半小時整理器械臺，仔細檢查各器械的完整性及使用性能，以確保器械使用性能佳，術中隨時關注器械和縫針的去向。小腸移植受體液體輸入過多可導致移植腸水腫，因此術中嚴格管理容量，準確記錄出入量。本組移植受體均采用微量注射泵輸注藥物，病例1術中液體總入量2 120 ml，輸注膠體200 ml，平衡液1 400 ml，尿量1 500 ml，失血50 ml；病例2液體總入量2 920 ml，輸注膠體200 ml，平衡液1 200 ml，尿量2 400 ml，失血300 ml。2例移植受體放置各類管路數量多，分別包括左上肢1路外周動脈和1路外周靜脈、1路右側頸內靜脈、1根胃管、1根胃腸營養管、1根雙腔導尿管、1根左側結腸旁引流管和1根右側盆腔引流管，對各管路做好維護，保持妥善固定、管路通暢，標識以不同顏色的標簽區分，用不褪色記號筆記錄管路名稱、日期、留體長度，并簽名。移植腸造口是術后觀察移植腸功能的“觀察口”，造口袋底盤口徑太大易致腸分泌物滲漏刺激皮膚引起受損，底盤口徑太小會壓迫腸管可致腸管缺血壞死，因此，需重視造口袋的管理。本組2例移植受體均予右下腹壁行移植腸造口，造口袋裁剪前先測量移植腸造口口徑大小，器械護士使用無菌等滲鹽水紗布清潔造口周圍皮膚，準備剪刀與造口袋底盤由手術醫生進行裁剪合適的底盤口徑，2例患者造口袋口徑大小合適，底盤粘貼緊密，腸分泌物無滲漏。

2.3 移植腸的獲取和保護

移植腸獲取、修整和保護非常重要，直接關系到移植供體的安全及受體移植的成敗。移植腸長度根據受體年齡和供體小腸長度而定，一般以150～200 cm為宜，以確保移植供體至少有60%的剩余小腸。移植供體手術護理團隊中的機動護士協助灌注組醫生準備灌注操作臺，清點器械數量并檢查使用性能，備齊灌洗用物(微量泵延長管、輸血器、20號動脈穿刺針、輸液架、4℃ UW液、無菌等滲鹽水冰塊)。予灌注臉盆內放入2/3無菌等滲鹽水冰塊和等滲鹽水，使之保持溫度在0～4℃。擺放輸液架離灌注操作臺高80～100 cm，連接4℃ UW液并排氣。灌注、修整過程中使用的無菌等滲鹽水冰塊由制冰機制作完成，為保證冰塊制作與灌注之間無縫銜接，制冰機提前1 h開啟。由于移植腸不耐受缺血性損傷，缺血時間長可致缺血再灌注損傷加重，影響腸黏膜屏障功能恢復，致感染風險加大[5]。為降低熱缺血時間，將移植供體手術與灌注過程安排在同一手術間，灌注操作臺置于主刀醫生同側空閑位置，有利于主刀醫生取出移植腸并快速灌注。移植腸灌注與修整完畢后，冰等滲鹽水紗布覆蓋移植腸表面低溫保存，機動護士協助灌注組醫生將移植腸推至移植受體手術間，對冰等滲鹽水紗布與移植腸進行交接。測量供體腸長度前，器械護士準備測量皮尺和標記處縫針；分離腸動靜脈時，準確傳遞動靜脈牽引條、橡皮蚊式鉗和血管夾；切除腸段前，準備切割閉合器。移植腸移入受體腹腔前，器械護士準備冰等滲鹽水打濕的灌注袋1只，將移植腸放入袋內，以維持4℃左右移植腸溫度。血管吻合過程中，器械護士準備冰等滲鹽水隨時噴灑移植腸。血管吻合開放前，準備大量40℃左右溫等滲鹽水沖洗，血管吻合開放后，器械護士準備溫等滲鹽水紗布覆蓋腸道，以促進移植腸的血流。考慮術中血管吻合時可能發生血管痙攣，常規準備罌粟堿、稀釋肝素備用。病例1供體小腸全長約550 cm，切取移植腸長度250 cm，移植腸熱缺血時間為96 s，移植腸冷缺血時間78 min；病例2供體小腸全長約700 cm，切取移植腸長度240 cm，移植腸熱缺血時間為163 s，移植腸冷缺血時間121 min。

2.4 預防感染

據全球小腸移植登記資料顯示，小腸移植患者1年內死亡的病因中感染占51.0%，1年后死亡的病因中感染仍占41.7%[6]。因此，預防感染至關重要。術中為保持移植腸低溫，用 4℃冰等滲鹽水不斷濕潤腸表面，加之血管開放后大量溫等滲鹽水沖洗，上述操作易致無菌手術單浸濕，從而增加感染概率。故此，手術單打濕時及時加蓋無菌單，保持無菌單干燥。手術期間嚴格執行無菌操作。預防性使用抗生素，手術超過3 h或超過所用藥物半衰期2倍以上追加1次抗生素。本組2例移植受體術前靜脈滴注注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，手術時間4 h和7 h，術中分別追加1次用藥。2例受體術后體溫均正常，未發生感染。

3 小結

小腸移植是治療終末期腸衰竭的主要手段。術前成立移植手術護理團隊，術中加強移植手術的安全管理、移植腸的獲取和保護，重視移植手術的感染預防，是移植手術成功的關鍵。