經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術后行腹腔鏡膽囊切除術的手術時機

陳達偉，張芳霞，劉雙海

（東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400，1.肝膽胰外科；2.超聲科）

B超引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療急性膽囊炎的有效手段[1]，但PTGD術后行LC的時機存在較大爭議[2-4]。本研究回顧性分析PTGD術后不同時間段行LC的患者的臨床資料，以判斷PTGD術后行LC的合適時機。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年3月在東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院先行B超引導下PTGD且術后5～8周擇期行LC的患者的臨床資料。入組標準：參照2018版急性膽囊炎東京診斷指南中急性膽囊炎診斷標準[5]，急性膽囊炎伴有如下情況之一：（1）WBC高于18×109/L；（2）右上腹觸及腫塊；（3）病程超過3 d；（4）局部炎癥明顯（壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽源性腹膜炎、膽囊穿孔）。排除標準：（1）合并膽總管結石；（2）膽囊萎縮。共納入41例患者，其中男17例（41.5%），女24例（58.5%），中位年齡66（36，83）歲；合并高血壓病22例（53.7%）、糖尿病14例（34.1%）、冠心病11例（26.8%）、慢性支氣管炎6例（14.6%），既往上腹部手術史4例（9.8%）。

1.2 手術操作

PTGD在局麻下采用直接穿刺型引流導管穿刺進入膽囊后，拔除穿刺針芯，留置“豬尾巴管”，病情平穩(wěn)后帶管出院。擇日入院行LC，LC在全麻下采用“四孔法”，術中拔除留置的“豬尾巴管”，解剖膽囊動脈、膽囊管，鎖扣夾分別夾閉后離斷，術畢網(wǎng)膜孔放置引流管1根。PTGD和LC均由高年資主治及以上醫(yī)師完成。

1.3 分組方法

根據(jù)PTGD至LC間隔時間將41例患者分為兩組。第1組為PTGD術后第5周行LC的患者，共11例；第2組為PTGD術后6～8周行LC的患者，共30例。兩組一般資料比較見表1。兩組性別、年齡、合并診斷和上腹部手術史無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析，定性資料以“頻數(shù)（率）”表示，采用χ2檢驗，理論頻數(shù)T≤5時采用Fisher精確檢驗；定量資料因不滿足正態(tài)分布以“中位數(shù)（最小值，最大值）”表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結果

2.1 兩組LC手術資料比較

兩組患者LC手術資料比較見表2。第1組手術時間和術中出血量均略小于第2組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均沒有中轉(zhuǎn)開腹病例。

表2 兩組患者LC手術資料比較

2.2 兩組LC術后資料比較

兩組患者LC術后資料比較見表3。第1組腹腔引流時間、并發(fā)癥、術后住院時間和住院費用均略優(yōu)于第2組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。第2組有2例并發(fā)癥，1例為切口感染，門診換藥后切口愈合良好；1例為腹腔殘余感染，加強抗感染后恢復良好。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，LC已經(jīng)取代開腹膽囊切除術成為膽囊切除的首選術式。LC對于能夠耐受手術的急性結石性膽囊炎患者是首選治療辦法[6]，但是受到患者心肺功能、膽囊炎發(fā)病時間等因素影響，有些患者不適合行急診手術。PTGD于1980年由Radder等[7]首次報道，目前廣泛應用于臨床，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、操作簡單的特點，能夠早期、有效地緩解癥狀。對于中、重度的急性膽囊炎患者，先行PTGD再擇期行LC是一種有效的治療手段，但PTGD術后擇期行LC的最佳時機未能達成共識，2018版急性膽囊炎東京治療指南呼吁開展更多相關研究[8]。本研究正是從這一背景出發(fā)，為判斷PTGD術后行LC的較好時機提供依據(jù)。

表3 兩組患者LC術后資料比較

賈寶興等[3]認為PTGD術后24～72 h行LC的圍手術期指標優(yōu)于PTGD術后延期行LC，因此推薦PTGD術后24～72 h即行LC手術。但是Han等[9]認為PTGD術后72 h內(nèi)手術并發(fā)癥發(fā)生率較高、手術時間較長，Choi等[10]認為PTGD術后72 h內(nèi)手術出血量較大、手術時間較長。我們認為，PTGD術后72 h內(nèi)雖然多數(shù)患者的腹痛、發(fā)熱等癥狀緩解，但心肺功能較差等基礎疾病情況尚不能得到有效改善，這些患者依舊不能達到麻醉要求。此外，通常認為急性膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)手術對患者更加有利[8]，PTGD術后72 h內(nèi)并不代表急性膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)，很多患者都是保守治療無效再行PTGD，穿刺時已超過發(fā)病72 h這個較有利的手術時間窗。

張宇航等[2]發(fā)現(xiàn)，PTGD術后4～8周手術在手術時間、術中出血量、住院時間及總費用上優(yōu)于4周以內(nèi)手術以及8周以后手術，推薦急性膽囊炎患者經(jīng)PTGD治療后4～8周行LC。張正偉等[11]通過Meta分析得出了類似的結論，建議已行PTGD的急性膽囊炎患者1～2個月內(nèi)行LC具有較好的療效及安全性。我們認同上述延期LC觀點。在臨床實踐中，我們通常會叮囑患者PTGD術后5～8周來院行LC，但這個時間段依舊跨度較大，為了更精確地指導患者PTGD術后擇期LC的時機，在術后5～8周基礎上我們又細分為術后第5周和術后6～8周兩組，研究發(fā)現(xiàn)，第5周接受LC的患者手術指標和術后指標略優(yōu)于第6～8周接受手術者，盡管兩組間無統(tǒng)計學差異。除了上述臨床指標外，術后第5周拔除引流管、完成膽囊切除術較術后6～8周一方面有利于改善患者生活質(zhì)量、緩解其心理壓力，另一方面也更好地避免了引流管長期留置造成的膽囊萎縮、膽囊周圍致密粘連以及穿刺口感染、引流管意外脫落情況，所以我們認為PTGD術后第5周是較好的擇期LC時機。得益于外科技術、抗生素和圍手術期管理的進步，急性膽囊炎患者需要先行PTGD再二期行LC的比例相對較低，本研究僅納入41例患者，期望有研究納入更多的患者進一步論證PTGD術后行LC的時機。