不同切開方式中醫掛線療法治療肛瘺臨床療效及對肛腸動力學指標和復發的影響

吳 洪，弋 坤，趙紅波

肛瘺為肛管直腸肛門周圍間隙感染、損傷、異物等因素所致。絕大多數患者肛瘺感染是由肛門周圍組織感染引起的，其臨床特點主要表現為肛門硬結、局部反復破潰流膿，伴有流膿、疼痛、瘙癢等癥狀，影響患者正常生活[1]。中醫學認為，肛瘺多為肛癰破潰之后久不收口，濕熱毒邪未盡，或勞累過度導致體內氣血運行不足，濕熱下注于肛周，瘀熱化腐，穿破大腸而成肛瘺[2]。中醫掛線療法是中醫肛腸科常用的治療方法，該方法主要采用藥線、絲線、皮筋穿入患者瘺管中并扎緊，利用張力使局部組織壞死、斷裂，達到引流的目的。本文旨在探討不同切開方式中醫掛線療法治療肛瘺臨床療效及對肛腸動力學指標和復發率的影響，為臨床治療肛瘺患者提供理論基礎。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2015年10月—2019年10月收治的120例肛瘺患者為研究對象。納入標準：均符合《中國肛腸病診治彩色圖譜大全》中肛瘺的診斷標準[3]；均存在不同程度的肛周流膿、疼痛等臨床癥狀；年齡22～77歲。排除標準：妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴重糖尿病、惡性腫瘤、凝血功能障礙者；存在既往肛瘺手術史者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者。根據治療方法分為對照組68例和觀察組52例。對照組男48例，女20例；年齡24～77(48.65±5.41)歲；病程0.6～8年(4.74±1.24)年。觀察組男32例，女20例；年齡22～75(45.21±5.10)歲；病程1～9(5.21±1.38)年。2組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組在術前均完善專科檢查(盆腔MRI、直腸肛管壓力測定)，指診檢查初步判定瘺管走向及壓痛點，禁止食用辛辣、油膩食物。觀察組采用低位全部切開高位掛線術治療：患者取左側臥位，行腰俞穴麻醉后轉截石位，麻醉起效后進行手術。以探針確定肛瘺內口和瘺管走行，左手伸入肛管內觸診，探針自外口處探入于內口處探出，沿探針切開齒狀線以下全部主管，搔刮瘺管及周圍增生變硬組織，修整創面，再利用探針將橡皮筋套在內口與齒狀線之間的肛管直腸環上，適度拉緊，絲線將橡皮筋結扎，完成掛線。對照組采用低位部分切開高位掛線術治療：術前準備、體位、探針確定肛瘺內口及瘺管走行同觀察組。在臨床手術時切開部位為肛管直腸環下緣(約齒狀線以下2 cm處)以下的主管，掛線部位為內口與肛管直腸環下緣之間，即全部肛管直腸環，其余處理同觀察組。2組均在術后使用抗生素及止血藥物避免術后感染、出血。術后第7天，將掛線收緊，每次收緊長度為原掛線長度的1/3，每隔7天收緊1次，直至掛線自然脫落。

1.3觀察指標

1.3.1創面情況：對比2組術后創面大小、創口愈合時間。

1.3.2臨床療效判定標準[4]：痊愈：患者創面完全愈合，術后7 d手術部位未出現再次潰爛，流膿、疼痛、瘙癢等臨床癥狀消失；顯效：患者創面縮小程度>75%，流膿、疼痛、瘙癢等臨床癥狀有所緩解，手術部位未出現潰爛；有效：創面面積縮小25%～75%，流膿、疼痛、瘙癢等臨床癥狀稍有緩解，可見新生肉芽組織；無效：患者臨床癥狀無任何改變，甚至加重。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.3肛腸動力學指標：分別于術前及術后3個月進行直腸肛管測壓1次，觀察并記錄肛管最大收縮壓(anal maximal contraction pressure， AMCP)、肛管最長收縮時間(rectal longest contraction time， ALCT)、直腸靜息壓(rectal rest pressure， RRP)、肛管靜息壓(anal rest pressure， ARP)。

1.3.4復發率：以電話隨訪或門診復查的方式對2組患者進行為期1年的隨訪，記錄術后3、6及12個月的復發率。

2 結果

2.1術后創面面積、創口愈合時間比較 觀察組術后創面面積大于觀察組，創口愈合時間明顯長于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組肛瘺患者術后創面面積、創口愈合時間比較

2.2臨床療效比較 2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組肛瘺患者臨床療效比較[例(%)]

2.3術后1年內復發率比較 觀察組術后1年內總復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肛瘺患者術后1年內復發率比較[例(%)]

2.4肛腸動力學指標變化情況 2組術前肛腸動力學指標(AMCP、ALCT、RRP、ARP)水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前相比，2組術后RRP、ARP水平顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，2組術后AMCP、ALCT水平與術前及組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組肛瘺患者肛腸動力學指標變化情況比較

3 討論

肛瘺是常見的肛門直腸外科疾病，除了好發于男性之外，老年人伴有糖尿病者也是肛瘺的高發人群，預后一般，術后復發率較高[5]。臨床一般采用手術治療，但由于術后并發癥較多，治療效果并不理想。西醫學認為肛瘺和肛周膿腫是肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期則為肛瘺，同時腸結核、直腸癌、克羅恩病、多發性化膿性汗腺炎等多種疾病均可誘發肛瘺[6]。中醫認為肛瘺的病因包括外感風、寒、濕、熱等邪氣[7]。《太平圣惠方》[8]曰：“夫痔瘺者，山諸痔毒氣，結聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合，時有膿血，腸頭腫痛，經久不瘥，故名痔瘺也”，還包括飲食不節、臟腑虧損等。中醫掛線療法是祖國醫學治療肛瘺的傳統方法，明代徐春甫《古今醫統大全》引《永類鈐方》中記載了肛瘺掛線術對治療肛瘺有重要意義[9-10]。有不少學者研究報道，采用中醫治療高位肛瘺具有較好的治療效果[11-14]。目前中醫掛線療法主要以低位部分切開高位掛線術及低位全部切開高位掛線術這兩種方法為主，兩種掛線療法的區別在于齒狀線以下的主管是否全部切開。本研究結果顯示，觀察組術后創面面積明顯大于對照組，創口愈合時間明顯長于對照組，這一研究結果與薛霧松和劉仍海[15]報道結果相似[15]。考慮為低位全部切開高位掛線術大面積的切開了齒狀線以下的主管部位，術中創面較大，導致患者術后創面恢復慢，延長了愈合時間。

本研究結果顯示，2組總有效率比較差異無統計學意義，可見采用低位全部切開高位掛線術與低位部分切開高位掛線術治療效果相當，均具有較高的治療有效率。有研究資料顯示，中國復雜性肛瘺的復發率為10%，國外復雜性肛瘺的復發率在5%～31%[16-18]。本研究結果顯示，觀察組術后總復發率顯著低于對照組，考慮為納入研究的樣本量過少有關。采用低位全部切開高位掛線術治療肛瘺的患者復發率更低，分析其原因：部分切開高位掛線術會有遺漏病灶的情況，而齒狀線以下的主管并未完全切開，管腔無法充分引流，導致術后復發率高[19]。

本研究結果顯示，2組術前肛腸動力學指標(AMCP、ALCT、RRP、ARP)水平比較差異無統計學意義；與術前相比，2組RRP、ARP水平顯著降低，且觀察組低于對照組，但2組術后AMCP、ALCT水平與術前及組間比較差異均無統計學意義。這與既往文獻報道一致[20]。AMCP、ALCT是檢測肛門括約肌、提肛肌及盆底肌功能的指標，可見兩種手術方式對肛門括約肌、提肛肌及盆底肌功能損傷較小。采用低位全部切開高位掛線術治療的患者RRP、ARP水平更低，考慮為掛線手術術中創面大，導致靜息時肌肉力量下降，術后瘢痕攣縮，形成括約肌的解剖連續性間斷，但并未影響患者排便功能，降低術后便失禁發生率。

綜上所述，兩種中醫掛線療法均有較高的臨床療效，且不影響患者排便功能。低位部分切開高位掛線術術后創面小、創口愈合時間短，但低位全部切開高位掛線術術后復發率更低，建議臨床結合患者具體病情選擇合適的中醫掛線治療方式。