卒中相關(guān)性肺炎臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

任向利，任向杰，白 玉，劉肇偉，馬雪靜

急性腦卒中是目前中老年人群發(fā)病率較高的疾病，是我國第一大、全世界第二大死亡原因，隨著人民生活水平提高及工作壓力增大，急性腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。腦卒中易導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重后遺癥，使患者喪失勞動(dòng)能力甚至生活不能自理，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。肺炎是急性腦卒中患者常見并發(fā)癥，是造成患者病死率升高的主要原因，且可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2003年Hilker等提出卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)概念，指原無肺部感染的腦卒中患者新發(fā)的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥[2]。而急性腦卒中患者一旦并發(fā)SAP不僅可減緩患者神經(jīng)功能恢復(fù)、延長住院時(shí)間，而且還會(huì)導(dǎo)致病死率升高，嚴(yán)重影響預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，SAP發(fā)病率為6%～20%[3]。因此，早期識別SAP高危患者，分析其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而采取積極針對性防治措施對有效改善患者預(yù)后有著非常重要的臨床意義。本研究選取急性腦卒中患者312例為研究對象，總結(jié)其中并發(fā)SAP患者的臨床特點(diǎn)，并分析SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月—2019年12月收治的急性腦卒中312例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)診斷；均為腦梗死病例，均為發(fā)病24 h內(nèi)來院就診者且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前患有各種急慢性炎癥、腫瘤性疾病者；伴明顯心力衰竭或嚴(yán)重肝腎疾病者；入院后24 h內(nèi)病情加重出院或死亡者；病歷資料不完整者。男251例(80.45%)，女61例(19.55%)；年齡65～82(74.1±2.8)歲。所有患者據(jù)入院1周內(nèi)是否發(fā)生SAP分為SAP組和非SAP組。

1.2SAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性腦卒中后經(jīng)X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)有新的或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以下臨床癥狀：體溫≥38℃；咳膿痰伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征或聽診有濕啰音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L；痰培養(yǎng)有致病菌生長，排除非感染性肺間質(zhì)疾病、肺結(jié)核、肺不張、肺腫瘤、肺栓塞、肺水腫等疾病[5]。

1.3研究方法

1.3.1臨床特點(diǎn)分析：統(tǒng)計(jì)SAP組中SAP發(fā)生率及病原菌分布情況，并回顧性分析SAP組患者年齡、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病等既往病史，吸煙、飲酒等生活史，卒中類型：腔隙性腦梗死(lacunar infarction， LACI)、部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct, PACI)、完全前循環(huán)梗死(total abterior circulation infarct, TACI)、后循環(huán)梗死(posterior circulation infarct, POCI)，入院時(shí)卒中程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale， NIHSS)評分]，是否意識障礙、吞咽困難等臨床表現(xiàn)。

1.3.2危險(xiǎn)因素分析：記錄2組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、既往病史、生活史、卒中類型、卒中程度、臨床表現(xiàn)、醫(yī)技檢查結(jié)果，及治療相關(guān)因素(是否采用機(jī)械通氣、是否留置深靜脈置管、是否留置胃管、是否應(yīng)用抑酸劑)等資料進(jìn)行分析，探討SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.1軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1病原菌檢出情況 本研究312例中發(fā)生SAP 69例(SAP組)，發(fā)生率22.12%，未發(fā)生SAP 243例(77.88%)；共檢出98株病原菌，其中11例檢出2種以上病原菌，病原菌類型：金黃色葡萄球菌35株(35.71%)、肺炎克雷伯桿菌28株(28.57%)、銅綠假單胞菌20株(20.41%)、大腸埃希菌7株(7.14%)、鮑曼不動(dòng)桿菌6株(6.12%)、真菌2株(2.04%)，以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌為主。

2.2SAP臨床特點(diǎn) 69例SAP中男54例(78.26%)，女15例(21.74%)；年齡≥65歲者60例(86.96%)；有吸煙史19例(27.54%)，有飲酒史13例(18.84%),有糖尿病史41例(59.42%)，有低蛋白血癥史37例(53.62%)；入院時(shí)NIHSS評分≥13分者43例(62.32%)；應(yīng)用抑酸劑55例(79.71%)。提示SAP患者以男性、高齡(≥65歲)為主，部分伴有吸煙史、飲酒史，既往史以糖尿病史、低蛋白血癥史為主(均>50%)，入院時(shí)NIHSS評分較高，大部分患者有抑酸劑應(yīng)用史。

2.3單因素分析 2組在年齡、有無吸煙史、有無糖尿病史、有無低蛋白血癥史、NIHSS評分、有無意識障礙、有無吞咽困難、有無留置胃管、有無深靜脈置管、有無機(jī)械通氣、有無抑酸劑應(yīng)用方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而在性別、有無飲酒史、有無高脂血癥史、有無冠心病史、有無心房顫動(dòng)史、卒中類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組急性腦卒中一般資料比較[例(%)]

2.4多因素分析 SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素賦值見表2。年齡≥65歲、吸煙史、糖尿病史、低蛋白血癥、NIHSS評分≥13分、意識障礙、吞咽困難、留置胃管、深靜脈置管、機(jī)械通氣、抑酸劑應(yīng)用史是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見表3。

表2 SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素賦值表

表3 SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

統(tǒng)計(jì)顯示，急性腦卒中為我國首位死因和致殘性疾病，SAP是急性腦卒中常見并發(fā)癥[6]。急性腦卒中并發(fā)SAP與病因、年齡、意識狀態(tài)等多種因素有關(guān)[7]。急性腦卒中患者下丘腦-垂體-腎上腺功能紊亂，免疫功能下降，加之呼吸道局部防御功能降低，進(jìn)而使血管活性物質(zhì)損傷肺泡上皮，促使炎癥細(xì)胞積聚并釋放炎性介質(zhì)，最終增加SAP的易感性[8]。有報(bào)道顯示，急性腦卒中后發(fā)生SAP者30 d病死率是未發(fā)生SAP者的6倍，且還會(huì)延長住院時(shí)間、加重患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。因此，本研究回顧性分析312例急性腦卒中臨床資料，總結(jié)并發(fā)SAP患者的臨床特點(diǎn)，并分析SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期早期識別SAP高危患者，從而采取針對性防治措施改善患者預(yù)后。

有研究表明，SAP發(fā)病率為6.12%～20.05%，而在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室收治患者中SAP發(fā)病率卻高達(dá)49.60%[10]。本研究312例患者中SAP發(fā)生率為22.12%，符合文獻(xiàn)報(bào)道。有報(bào)道顯示，SAP患者主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌[11]。本研究共檢出98株病原菌，其中11例檢出2種以上病原菌，以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌為主，符合文獻(xiàn)報(bào)道。本研究69例SAP患者中以男性、高齡(≥65歲)為主，部分伴有吸煙史、飲酒史，既往史以糖尿病史、低蛋白血癥史為主，入院時(shí)NIHSS評分較高，>50%患者伴意識障礙、吞咽困難，治療過程中部分患者需留置胃管、深靜脈置管、機(jī)械通氣，大部分患者有抑酸劑應(yīng)用史。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、吸煙史、糖尿病史、低蛋白血癥史、NIHSS評分≥13分、意識障礙、吞咽困難、留置胃管、深靜脈置管、機(jī)械通氣、抑酸劑應(yīng)用史是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能有以下幾方面：①高齡：高齡患者多合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況不佳，全身免疫功能減退，呼吸道機(jī)械屏障作用也明顯減弱，清除分泌物能力降低，支氣管彈性及黏膜纖毛擺動(dòng)能力減弱，排痰能力降低；高齡患者喉部黏膜萎縮，局部感覺減退，咳嗽反射及吞咽反射均減弱，致誤咽，導(dǎo)致SAP的發(fā)生率升高[12]。據(jù)報(bào)道,急性腦卒中患者年齡每增加1歲SAP發(fā)生率升高2%[13]。②吸煙史：吸煙患者由于氣道功能長期受損，肺部局部抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)機(jī)械屏障作用減弱，支氣管及肺泡彈性減退，清除分泌物能力下降，均會(huì)導(dǎo)致SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[14]。③糖尿病史：糖尿病患者常存在彌漫性肺部微血管損傷導(dǎo)致呼吸道局灶功能缺陷，同時(shí)長期高血糖狀態(tài)會(huì)降低細(xì)胞免疫與體液免疫功能，抑制白細(xì)胞吞噬功能使抗體形成顯著減少，均可影響細(xì)菌清除和殺滅；且高血糖有利于病原菌生長；此外體內(nèi)電解質(zhì)、脂肪、碳水化合物等代謝紊亂使得機(jī)體抵抗力顯著下降。上述原因共同作用，一旦病原菌入侵會(huì)增加SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。④低蛋白血癥：低蛋白血癥患者溶酶體和補(bǔ)體水平下降，中性粒細(xì)胞功能受損，體液免疫和細(xì)胞免疫功能明顯降低，影響呼吸系統(tǒng)防御功能；加之患者常進(jìn)食減少，然而疾病消耗卻在增加，從而加重低蛋白血癥，此時(shí)一旦病原菌入侵便會(huì)增加SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，低蛋白血癥是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。⑤NIHSS評分：有研究指出NIHSS評分每增加1分，SAP發(fā)生率升高12%，提示NIHSS評分對SAP發(fā)生具有預(yù)測價(jià)值[17]。高NIHSS評分者常因全身應(yīng)激反應(yīng)重，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺含量升高而致血管收縮，肺淤血加重，增加肺部感染的易感性，且患者易發(fā)生呼吸衰竭及臟器功能衰竭。⑥意識障礙：急性腦梗死患者出現(xiàn)意識障礙時(shí)，咳嗽、吞咽等生理反射減弱或消失，易造成口腔、咽喉部分泌物及胃腸道反流物誤吸，呼吸道分泌物排出困難，加之部分患者需長期臥床，使得墜積性肺炎發(fā)生率升高[18]。⑦吞咽困難：吞咽困難所致誤吸在SAP發(fā)生中起重要作用，40%～70%的急性腦卒中患者有飲水嗆咳或吞咽困難，其中半數(shù)有誤吸史[19]。本研究SAP組中發(fā)生吞咽困難55例(79.71%)，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。吞咽困難者因氣道反應(yīng)性降低，極易發(fā)生誤吸，同時(shí)患者進(jìn)食量少，營養(yǎng)不良及免疫功能低下，并多伴有不同程度的脫水，使得痰液黏稠不易排出，上述因素共同作用，一旦病原菌入侵會(huì)增加SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑧留置胃管：有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中留置胃管患者并發(fā)肺炎的發(fā)生率是未留置胃管者的4倍，提示留置胃管操作過程中可能因不當(dāng)操作破壞患者食管括約肌正常結(jié)構(gòu)和解剖功能，導(dǎo)致食管括約肌松弛，增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，故患者更易發(fā)生SAP[20]。本研究SAP組中29例(42.03%)留置胃管。⑨深靜脈置管：急性腦卒中深靜脈置管患者常因異物存在，致肺部血流感染使SAP發(fā)生率升高。本研究SAP組中16例(23.19%)進(jìn)行了深靜脈置管。⑩機(jī)械通氣：急性腦卒中機(jī)械通氣患者因置管操作損傷了氣道正常解剖結(jié)構(gòu)，破壞了氣道自然防御功能，使氣道與外界直接相通，當(dāng)病原體侵入并定植于氣道即易引起SAP；此外急性腦卒中機(jī)械通氣患者易出現(xiàn)胃-食管反流，這也一定程度增加了SAP的發(fā)生率[21]。抑酸劑應(yīng)用史：急性腦卒中患者常合并應(yīng)激性潰瘍而致消化道出血，臨床常用抑酸劑來保護(hù)胃黏膜，抑酸劑多為質(zhì)子泵抑制劑，用藥后致胃液pH值升高，當(dāng)胃液pH>4時(shí)，胃液殺菌能力降低，使得大量腸道細(xì)菌存活并經(jīng)胃逆蠕動(dòng)、嘔吐、留置胃管等途徑，引起細(xì)菌移行進(jìn)入呼吸系統(tǒng)導(dǎo)致SAP的發(fā)生[22]。

綜上所述，SAP患者主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌；發(fā)病以男性(78.26%)、高齡(≥65歲)為主，部分伴有吸煙史、飲酒史，既往史以糖尿病史、低蛋白血癥史為主，>50%患者伴意識障礙、吞咽困難，大部分患者(79.71%)有抑酸劑應(yīng)用史。年齡≥65歲、吸煙史、糖尿病史、低蛋白血癥、NIHSS評分≥13分、意識障礙、吞咽困難、留置胃管、深靜脈置管、機(jī)械通氣、抑酸劑應(yīng)用史是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早對急性腦卒中患者進(jìn)行評估，及早發(fā)現(xiàn)SAP發(fā)生危險(xiǎn)因素，并采取積極的針對性防治措施以改善患者預(yù)后。