2015 年—2017 年山西省老年病人疾病譜分析

高 華，韓 穎，張佳瑩，左京驊

山西醫科大學,山西030001

《山西省國民經濟和社會發展統計公報》顯示：山西省2003 年邁入老齡化社會后，老齡化進程不斷加快，近幾年山西人口老齡化趨勢明顯，2017 年65 歲及以上老年人口占比9.95%，老年人口比重逐年攀升，預計2025 年全省60 歲及以上老年人口比例超過20%[1]。老年人健康狀況隨年齡增長不斷下降，醫療需求和衛生費用逐步上升。本研究通過分析山西省2015 年—2017 年醫療機構住院信息，旨在了解山西省老年人群住院服務利用現狀及特點，發現山西省老年人疾病分布情況，進而在人口老齡化日趨嚴重背景下為更好地應對山西省老年人群就醫及照護問題提供依據，為醫療衛生資源的可持續發展和衛生政策制定提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2015 年1 月1 日—2017 年12 月31日對山西省75 所醫療機構的763 483 例次出院老年人進行調查。醫療機構采取多階段分層抽樣的方法抽取。首先，除太原市外，再從山西省南部、中部、北部各隨機抽取1 個地級市：運城市、長治市和忻州市；隨后，根據經濟發展水平和衛生服務提供量等從太原市、運城市、長治市和忻州市各抽取4 個區/縣；再次，在抽取的區/縣隨機各選取8 個街道或鄉鎮；最后，根據衛生機構層級和分類，分別從省級、區/縣級機構抽取醫療機構。研究對象納入標準：年齡≥60 歲；基本信息、住院信息（診斷）、費用信息完整。

1.2 調查工具 采用自行設計的病人信息表對抽取的醫療機構出院老年病人數據進行收集，主要內容包括：①病人信息，如病人編號、年齡、出生日期、性別；②住院信息，如入院日期、出院日期、實際住院天數、入院科室、出院科室；③出院診斷信息，如首要診斷（疾病名稱、ICD‐10 編碼）、其他診斷；④住院費用信息，如住院總費用、治療費、藥品費、床位費、診查費、檢查費、手術費、化驗費、護理費、其他費用。

1.3 統計學方法 采用Excel 對收集的數據進行整理，根據國際疾病分類標準編碼（ICD‐10）給病人的診斷信息進行編碼，對填寫不規范的數據進行清洗，剔除極端值和缺失數據，最終將納入分析的數據建立數據庫。運用Stata 12.0 軟件進行統計分析，定量資料以均數表示，計數資料以頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出院老年人一般情況 調查的763 483 例次出院老年人平均住院年齡70.39 歲；平均住院天數11.09 d；平均住院費用11 702.2 元，住院費用中位數7 391.37元。2015 年—2017 年出院老年病人性別構成比較，差異有統計學意義（χ2=464.079，P<0.05），男性出院病人例次多于女性病人；病人年齡分布比較，差異有統計學意義（Z=22.680，P<0.05），60～64 歲老年出院病人最多，3 年總例次占28.61%；其次為65～69 歲老年人，占23.52%。出院老年人一般情況詳見表1。

表1 出院老年人一般情況 單位：例次（%）

2.2 出院老年人醫療機構分布情況（見表2）

表2 出院老年人醫療機構分布情況 單位：例次（%）

2.3 各級醫療機構每例次出院老年人住院費用情況 （見表3）

表3 各級醫療機構每例次出院老年人住院費用情況（x） 單位：元

2.4 出院老年人病種分布情況

2.4.1 出院老年人系統疾病分布情況 ICD‐10 國際疾病編碼將人群疾病分為21 大類系統疾病，本研究老年人排名前5 位的系統疾病為循環系統疾病、腫瘤、消化系統疾病、影響健康狀態和與保健機構接觸的因素、呼吸系統疾病。本研究中，2015 年—2017 年出院老年人系統疾病構成和諧系數WR=0.927，趨近于1；進一步和諧度檢驗顯示，χ2=55.60，P>0.05，說明2015年—2017 年出院病人疾病譜順位變化一致性較高。出院老年人系統疾病分布情況見表4。

表4 出院老年人系統疾病分布情況 單位：例次

2.4.2 出院老年人單病種分布情況 依據ICD‐10 編碼的前3 位類目表整理分析單病種。從出院老年人單病種分布來看，慢性非傳染性疾病是老年人健康的最大威脅，腦梗死、慢性缺血性心臟病、原發性高血壓為循環系統疾病高發病種。支氣管和肺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、食管惡性腫瘤居于腫瘤單病種前3 位。在影響健康狀態和保健機構接觸的因素中，因腫瘤化療的病人較多。出院老年人單病種分布情況見表5。

表5 出院老年人單病種分布情況

2.5 出院老年人傳染病和寄生蟲病情況（見表6～表8）

表6 2015 年出院老年人前10 位傳染病和寄生蟲病（n=3 582）

表7 2016 年出院老年人前10 位傳染病和寄生蟲病（n=3 153）

表8 2017 年出院老年人前10 位傳染病和寄生蟲病（n=14 683）

2.6 2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲病入院月份分布情況（見圖1）

圖1 2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲病入院月份分布情況

3 討論

3.1 出院老年人醫療機構分布情況分析 本研究顯示，不同級別醫療機構的出院老年人分布情況不同，三級醫院出院老年人例次數最多（57.59%），2015 年—2017 年間占比呈下降趨勢，但均在50%以上。二級醫院2016 年出院老年人占比高于2015 年，但2017 年下降，可能是由于2015 年9 月《關于推進分級診療制度建設的指導意見》出臺，提出加快分級診療制度建設，完善分級診療服務體系，明確各級各類醫療機構服務診療功能定位。縣級醫院主要提供縣內常見病、多發病診療及急危重癥病人搶救、疑難雜癥向上轉診服務，故2016 年住院人次增多、出院人次相應增多。基層醫療衛生機構出院老年人例次占比較低，3 年為11.16%。一級及未定級醫院和其他醫療機構出院老年人例次占比分別為0.46%和1.24%。說明老年人住院時更傾向于選擇高級別醫療機構。

3.2 各級醫療機構出院老年人住院費用情況分析本研究顯示，三級醫院每例次出院老年人平均住院費用最高，2015 年—2017 年每例次出院老年人平均住院費用均>15 000 元，二級醫院次之，基層醫療衛生機構最低。說明醫療機構級別越高醫療費用越高，符合分級診療理念，與雒敏等[2‐3]研究結果一致。

3.3 出院老年人病種分布情況分析 本研究顯示：2015 年—2017 年出院病人疾病譜順位變化一致性較高，其中傳染病和寄生蟲病的出院老年人每例次漲幅最大，2017 年與2015 年和2016 年相比，出院老年人例次數分別上升309.91%和365.68%，在2017 年系統疾病順位中排名第6 位。說明山西省未來應積極完善傳染病防控救治體系，健全科學研究、疾病控制、臨床治療的有效協同機制，結合大數據監測分析，優化資源調配，強化傳染病公共預防措施。

從出院老年人單病種分布來看，腦梗死、慢性缺血性心臟病、原發性高血壓為循環系統疾病高發病種，可能是由于隨著社會經濟發展，國民生活方式發生深刻變化，尤其是人口老齡化及城鎮化進程加快，心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致心血管病發病人數持續增加[4]。因腫瘤化療的病人是影響健康狀態和與保健機構接觸的因素病人中占比最高的病人。相關研究顯示：80%的心腦血管疾病和40%的腫瘤可通過合理膳食、適量運動、戒煙戒酒等生活習慣的改變得到控制[5]，慢性病干預是一項成本效益極高的投資，提示山西省各級醫療機構應參與實施慢性病發展過程動態干預，構建社區慢性病防治結合網。

3.4 出院老年人傳染病和寄生蟲病情況分析 老年人機體免疫力較低，在同等條件下更容易感染致病菌，是傳染病的易感人群[6]。2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲病疾病分布情況顯示：肺結核病始終占出院病人例次排名的前2 位，與世界衛生組織報告的結核病發病年齡向老年人推移是當今世界結核病流行趨勢[7]相一致。2017 年出院老年人例次數最多的為沙門氏菌腸炎（6 408 例次），而沙門氏菌是導致食源性疾病的重要致病菌，在我國歷年暴發的食源性疾病中沙門氏菌引起的疾病暴發居于前列［8］，提示山西省醫護人員應重視沙門氏菌腸炎的風險管理及護理。

3.5 出院老年人傳染病和寄生蟲病入院時間分布情況分析 2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲病入院月份分布結果顯示：老年人入院時間小高峰分別為3 月和8 月，與已有研究結果呼吸道傳染病好發于春季前后，腸道傳染病發病高峰為8 月[9‐10]相似。流行病及傳染病專家統計結果顯示：3 月和4 月流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、流行性腮腺炎等呼吸道傳染病以及病毒性肝炎、傷寒等腸道傳染病發病率較高[11]。另外，沙門氏菌腸炎是食源性的夏秋季高發疾病，病原體經口侵入腸道并引起腹瀉或/和其他臟器及全身性感染，具有傳播途徑容易實現、潛伏期短、病情進展快等特點。提示山西省應進一步采取控制傳染源、切斷傳播途徑為核心的綜合防控措施，針對重點地區、重點人群開展健康宣教，加強疾病監測，發現疫情苗頭及時調查處置，切實降低腸道傳染病發病率。

4 建議

4.1 關注疾病預防保健的重點人群 調查發現60～69 歲的出院老年人例次占比（52.13%）高于其他年齡段老年病人，與曾倩等[12]對山西省老年病人住院情況的研究結果一致，說明近年山西省老年住院病人年齡結構無較大變化，提示應將60～69 歲人群作為疾病預防保健的重點人群。關注此年齡段老年人疾病患病風險因素，發揮家庭醫生“守門人”作用，利用家庭醫生簽約服務團體，定期隨訪慢性病病人并進行健康干預，做到早發現、早診斷、早治療，在家庭醫生引導下，培養老年人自主自律的健康行為習慣。

4.2 有效落實分級診療制度 出院老年人集中于二級以上醫療機構，三級醫院提供的住院服務占比最大，基層醫療機構住院服務占比較低。政府雖然加大了衛生領域投入，但不排除基層醫療機構還存在資金周轉困難、衛生技術人員不足和藥物品種不能滿足居民需求的問題。可見，積極、有效落實分級診療，將基層作為老年人慢性病防控“主戰場”意義重大，對此，我省有關部門應深入推進醫聯體制度，鼓勵基層醫療衛生機構與二級醫院等機構相互協作，為慢性病、老年病病人提供生活護理、康復理療、健康養老等一體化服務，充分發揮基層醫療機構在分級診療中的積極作用[13]。

4.3 完善疾病預防體系 預防是最經濟、有效的健康策略，山西省在控制過快增長的醫療費用中，應堅決貫徹預防為主的衛生與健康工作方針。以腫瘤為例，其作為老年人常見慢性病之一，在老年人住院疾病系統中排第2 位，其具有發病機制復雜、治療難度大和復發轉移不易控制等特點，且其治療過程多在二級以上醫療機構完成，病人治療費用較高，醫療負擔沉重。已有研究顯示，惡性腫瘤發生與年齡密切相關，老年人更易發生惡性腫瘤[14]。因此，將老年人疾病預防關口前移，有利于避免小病釀成大病，控制治療費用。山西省應加強農村、社區等基層防控能力和公共衛生隊伍建設，推廣老年人健康體檢，加強疾病患病風險研判，預防、控制危險因素；全力推進高血壓、糖尿病、腦卒中病人健康管理和傳染病早診早治。

4.4 健全重大慢性病醫療保險制度 應完善不同級別醫療機構醫保差異化支付政策，推動慢性病防控工作重心下移、資源下沉。首先，可通過調整各層級醫院常見病、多發病報銷比例，調節、引導病人合理、有序就醫[15]。其次，可通過發展多樣化健康保險服務，進一步發揮商業醫療保險的補充作用，提高老年人醫療保障水平；政府可鼓勵有資質的商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，開展慢性病相關保險服務。

4.5 積極動員多方力量控制傳染病 應加強公共衛生隊伍建設，持續加強全科醫生培養、分級診療制度建設，推動公共衛生服務與醫療服務高效協同、無縫銜接，健全防治結合、聯防聯控的工作機制[16]。目前，我國結核病治療形勢較為嚴峻，2015 年—2017 年出院老年傳染病病人中結核病人居多，可能是由于老年人免疫功能低下，容易感染結核分枝桿菌[17]，加之老年人自身慢性基礎疾病較多，老年性肺結核治愈難度較大，導致老年人成為肺結核病的重要傳染源之一[18]。傳染病預防控制是社會問題，需要采用綜合社會措施（社會學預防模式）做好老年人傳染病預防控制工作，需借助各方力量聯動，發揮傳染病防治機構的專業作用、醫院技術優勢、基層組織首診作用和社區健康知識宣教作用。