基于GM分析影響基本醫(yī)療保險基金支出的因素

耿 蕊 杜本峰

一、引言

伴隨著我國基本醫(yī)療保障體系的日益完善，基本醫(yī)保基金支出在近年來的增長幅度逐漸大于基本醫(yī)保基金收入的增長幅度，基本醫(yī)保基金面臨著日益嚴(yán)峻的支付壓力。基本醫(yī)療保險制度作為我國社會保障制度的重要組成部分，為滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求提供了重要保障。基本醫(yī)療保險基金管理作為保障醫(yī)療保險制度良好運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的投入和支出機(jī)制關(guān)系著整個醫(yī)保制度的運(yùn)行效率。然而近年來，我國的基本醫(yī)療保險基金面臨著嚴(yán)峻的收支形勢，根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險基金支出占GDP的比重自2007年的0.82%上升到2017年的1.76%，自2015年后一直保持在較高的水平，基本醫(yī)療保險基金支出的增長幅度逐漸超過基本醫(yī)療保險基金收入的增幅，并在部分省市出現(xiàn)收支不平衡的局面。基本醫(yī)療保險基金支出作為醫(yī)療保險基金管理的主體內(nèi)容之一，研究基本醫(yī)療保險基金支出的影響因素在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長、提高基本醫(yī)保基金使用效率、促進(jìn)基本醫(yī)療保險基金良性運(yùn)轉(zhuǎn)，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益、減輕人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展方面具有十分重要的意義。

二、文獻(xiàn)回顧

醫(yī)療支出影響因素多維復(fù)雜，本研究基于以往針對醫(yī)保基金支出影響因素的研究進(jìn)行了歸納提煉，得到五個層面的影響因素。具體如下：

一是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素。常用的指標(biāo)有人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、價格、居民收入以及經(jīng)濟(jì)增長速度等。人均國內(nèi)生產(chǎn)總值與醫(yī)療支出/費(fèi)用的函數(shù)關(guān)系研究和結(jié)論較多，F(xiàn)rancia 等(2007)分析發(fā)現(xiàn)人均GDP公共衛(wèi)生費(fèi)用支出與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)(1)Francia L, Gitto L, Mennini F S, Polistena, B.“An Econometric Analysis of OECD Countries Health Expenditure”，Social Science Electronic Publishing, 2007.。Gedthan(2000)發(fā)現(xiàn)影響衛(wèi)生總費(fèi)用的因素主要為 GDP、以及公共衛(wèi)生籌資額占總籌資額的比重、住院醫(yī)療費(fèi)用等(2)Gedthan, World Health Organization.The world health report 2000-Healthsystems: improving performance，2000.。Newhouse(1978)的研究表明居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出主要受其收入水平的影響(3)Newhouse J P, Marquis M S., “The norms Hypothesis and the Demand for Medical Care ”，Journal Human Resources，1978:pp.159-182.。國內(nèi)學(xué)者何平(2005)分析經(jīng)濟(jì)增長與醫(yī)療費(fèi)用上漲的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)當(dāng)價格緊縮因子調(diào)整后，醫(yī)療費(fèi)用支出的收入彈性約為1，經(jīng)濟(jì)增長對我國醫(yī)療費(fèi)用增長的影響是一種長期關(guān)系(4)何平、孟慶躍：《基于誤差修正模型的衛(wèi)生總費(fèi)用與GDP關(guān)系研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2005年第9期。。

二是人口學(xué)因素。人口結(jié)構(gòu)是影響醫(yī)保基金和費(fèi)用水平的重要因素之一，隨著一些西方發(fā)達(dá)國家老齡人口比例的不斷提高，人口老齡化對醫(yī)療服務(wù)支出和醫(yī)療保險基金產(chǎn)生的影響受到廣大研究者的普遍關(guān)注。Sally(1992)認(rèn)為人口、年齡是影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素(5)SALLY B.“National health care expenditures through 2030”，Health Care Financing Review,1992,14(1):pp.1-29.。Angulo(2011)對西班牙醫(yī)療費(fèi)用研究表明，老年人住院的概率和醫(yī)療支出水平均顯著超過一般人群(6)Angulo A M, Barberán R, Egea P, Mur J.“An analysis of health expenditure on a microdata population basis”，Economic Modelling, 2011, 28(1):pp.169-180.。Ellis 等(2013)對澳大利亞 45歲以上人群醫(yī)療費(fèi)用的影響因素研究發(fā)現(xiàn)，高齡人群的醫(yī)療費(fèi)用支出顯著高于低齡人群(7)Ellis R P, Fiebig D G, Johar M, Jones G , Savage E.“Explaining health care expenditure variation: large-sample evidence using linked survey and health administrative data”，Health Economics, 2013, 22(9):pp.1093-1110.。Ludwig Dittrich(2013)研究指出人口老齡化是影響醫(yī)療保健支出背后的最主要的因素，而越來越多的文獻(xiàn)也說明人口結(jié)構(gòu)的改變已經(jīng)成為醫(yī)療保健支出迅速上升的主要誘因之一(8)Ludwig Dittrich.“The Impact of Aging Population on the Rise of the Health Care Cost in the Czech Republic Dana Stara”，International Advances in Economic Research, 2013, 19(1): pp.11-17.。國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)論基本一致，均認(rèn)為人口老齡化、高齡化趨勢將對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療保健支出產(chǎn)生較大沖擊。黃成禮(2004)結(jié)合中國人口結(jié)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的實(shí)際，從人口數(shù)量、人口質(zhì)量、人口構(gòu)成和人口分布等多個角度對人口因素與衛(wèi)生費(fèi)用之間的關(guān)系進(jìn)行了理論分析，探討了人口特征對醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的影響(9)黃成禮：《人口因素與衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)系》，《人口研究》2004年第3期。。張沖等(2019)研究農(nóng)村人口老齡化對居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出的影響，結(jié)果表明，老年撫養(yǎng)比和老年人口比重均影響農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)(10)張沖、萬新月：《四川省人口老齡化對醫(yī)療保健消費(fèi)的影響研究》，《醫(yī)學(xué)與社會》2019年第6期。。李軍山等(2008)的研究表明，影響我國醫(yī)療費(fèi)用增長的主要因素為社會經(jīng)濟(jì)快速增長、人口老齡化進(jìn)程的加快，高齡老人比例增加以及城市化水平的提高，人口老齡化的加重尤其是高齡老人占比的提高，將促使我國基本醫(yī)療保險基金支出比例不斷上升(11)李軍山：《我國醫(yī)療費(fèi)用增長的影響因素與控制研究》，南京航空航天大學(xué),2009年。；彭俊(2006)從不同的方面分析了人口老齡化對醫(yī)療保險制度及其基金的影響(12)彭俊、宋世斌、馮羽：《人口老齡化對社會醫(yī)療保險基金影響的實(shí)證分析——以廣東省珠海市為例》，《南方人口》2006年第2期。；孟偉(2018)認(rèn)為隨著人口老齡化加劇，醫(yī)療保險費(fèi)用支出壓力增大，我國社會醫(yī)療保險與養(yǎng)老金的給付高峰會同時到來(13)孟偉、蔡涅：《基于交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)的醫(yī)療保險與醫(yī)院之間關(guān)系探析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2018年第11期。；申笑顏(2016)指出參加醫(yī)療保險人數(shù)與人均衛(wèi)生費(fèi)用高度相關(guān)(14)申笑顏、晏林、賈啟越：《基于灰色系統(tǒng)的我國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用影響因素分析》，《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》2016年第19期。。

三是醫(yī)保政策設(shè)計(jì)和管理因素。醫(yī)療保險的保障范圍和保障水平，以及醫(yī)保管理水平也是影響醫(yī)保基金支出的重要因素。Herwartz(2010)指出門診醫(yī)療費(fèi)用最大的報(bào)銷率不足以彌補(bǔ)災(zāi)難性疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)困境(15)Herwartz H,Theilen B.“The Determinants of Health-Care Expenditure: New Results from Semiparametric Estimation”，Health Economics,2010,19(8): pp.964-978.。Wagstaff(2009)用中國 12 個省調(diào)查數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合并沒有降低自付的醫(yī)療費(fèi)用和難性費(fèi)用發(fā)生率，這主要是新農(nóng)合實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)供方的誘導(dǎo)需求增加(16)Wagstaff A,Lindelow M，Gao J，et al.，“Extending health insurance to the rural population:An impact evaluation of China’s new cooperative medical scheme”，Journal of Health Economics,2009,28(1): pp.1-40.。Han(2013)指出醫(yī)院支付方式、衛(wèi)生費(fèi)用的籌資方式等因素也是目前對我國醫(yī)保基金支出影響較大的因素(17)Han K, Cho M, Chun K..“Determinants of health care expenditures and the contribution of associated factors: 16 cities and provinces in Korea, 2003-2010”，J prevmed public health, 2013,46(6):pp.300-308.；申笑顏(2016)研究發(fā)現(xiàn)合理有效的醫(yī)療衛(wèi)生政策和醫(yī)療保險制度也能夠控制人均衛(wèi)生費(fèi)用，從國家標(biāo)準(zhǔn)角度監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)供方的行為，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用低價的方式提供適度的醫(yī)療服務(wù)，能夠有效避免因供方誘導(dǎo)需求引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲；楊曉勝(2014)(18)楊曉勝、劉瑞明、肖俊輝：《誘導(dǎo)需求對醫(yī)療費(fèi)用支出的影響:我國跨省數(shù)據(jù)的面板分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2014年第6期。和章聯(lián)(2015)(19)章聯(lián)：《持續(xù)性改進(jìn)管理措施控制醫(yī)院醫(yī)保總額增長的初探》，《中國醫(yī)療保險》2015年第11期，第54頁。的研究發(fā)現(xiàn)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身對醫(yī)療服務(wù)價格水平和結(jié)構(gòu)進(jìn)行管理可以起到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為的作用。

四是衛(wèi)生服務(wù)供給因素。醫(yī)療資源的可及性、可獲得性，以及服務(wù)提供能力對居民就醫(yī)選擇和費(fèi)用水平有較大的影響。Gedthan(2000)利用 OCED 數(shù)據(jù)，采用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法得出影響衛(wèi)生總費(fèi)用的因素主要為每千人床位數(shù)、每千人醫(yī)師數(shù)等(20)Gedthan, World Health Organization.The world health report 2000-Healthsystems: improving performance,2000.。Francia 等(2007)采用固定效應(yīng)模型對影響 OECD 國家衛(wèi)生費(fèi)用趨勢變化的相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)每千人口床位數(shù)、每千人口醫(yī)師數(shù)與衛(wèi)生費(fèi)用呈正相關(guān)(21)Francia L, Gitto L, Mennini F S, Polistena, B.“An Econometric Analysis of OECD Countries Health Expenditure”，Social Science Electronic Publishing, 2007.。Newhouse(1976)研究表明醫(yī)師人口比與費(fèi)用正相關(guān)(22)Newhouse J P.“Medical-Care Expenditure: A Cross-National Survey”，Journal of Human Resources, 1976,12(1):pp.115-125.。

五是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求因素。人口健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用率等是醫(yī)療服務(wù)需求方的因素也是影響醫(yī)保基金支出的主要因素。Grossman(1972)將健康視為人力資本存量，并結(jié)合生產(chǎn)函數(shù)與生命周期理論，對醫(yī)療服務(wù)需求和健康作了理論分析。他認(rèn)為健康資本作為一項(xiàng)重要的人力資本投資，會隨著時間的變遷而產(chǎn)生折舊(23)Grossman M.“On the Concept of Health Capital and to Demand for Health ”，Journal of Political Economy, 1972, 80(2):pp.223-225.。因此，人口老齡化的增加，尤其是高齡老人占比的提高將在一定程度上帶動人均衛(wèi)生保健需求的上漲，進(jìn)而帶動醫(yī)療費(fèi)用的增加。

綜上所述，國內(nèi)外學(xué)者在對基本醫(yī)保基金支出進(jìn)行研究時，更多的是從社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口結(jié)構(gòu)兩個層面進(jìn)行分析。然而現(xiàn)有的研究僅僅考慮了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展對基本醫(yī)保基金支出的影響，但是經(jīng)濟(jì)發(fā)展為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域帶來的福祉，即政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的投出以及人均所占的衛(wèi)生費(fèi)用對基本醫(yī)療基金支出的影響如何現(xiàn)在的研究還未加以證明；同時財(cái)政對供方(公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))和需方(基本醫(yī)療保險基金)的補(bǔ)助是否也會影響基本醫(yī)保基金支出？人口結(jié)構(gòu)作為影響基本醫(yī)保基金和費(fèi)用水平的重要因素之一，隨著西方發(fā)達(dá)國家老齡人口比例的不斷提高，人口老齡化對醫(yī)療服務(wù)支出和基本醫(yī)療保險基金產(chǎn)生的影響受到廣大研究者的普遍關(guān)注。在人口結(jié)構(gòu)方面，越來越多的學(xué)者研究人口老齡化對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療保健支出的影響。但這些研究更多的是分析人口結(jié)構(gòu)對衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)療保健支出、醫(yī)療費(fèi)用的影響，而較少直接分析人口結(jié)構(gòu)對醫(yī)療保險基金支出的影響。此外醫(yī)保政策、衛(wèi)生服務(wù)供給、衛(wèi)生服務(wù)利用也是影響基本醫(yī)保基金支出的重要因素，首先醫(yī)療保險的保障范圍、保障水平等醫(yī)保政策對基本醫(yī)保基金支出產(chǎn)生影響；其次醫(yī)療資源的可及性、可獲得性以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供能力對居民的就醫(yī)選擇和費(fèi)用水平產(chǎn)生較大的影響，進(jìn)而作用于基本醫(yī)保基金支出；再次人口健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用率等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求情況也是影響基本醫(yī)保基金支出的主要因素，目前還不清楚這三個層面的因素是否對基本醫(yī)保基金支出產(chǎn)生影響以及在各個層面內(nèi)哪些指標(biāo)對基本醫(yī)保基金支出的影響較大。

本研究采用2010—2018年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，從社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)保政策、衛(wèi)生服務(wù)供給、衛(wèi)生服務(wù)利用等層面選取指標(biāo)分析我國基本醫(yī)療保險基金支出的影響因素。為規(guī)避變量之間的多重共線性問題，本研究采用灰色關(guān)聯(lián)模型分別從灰色關(guān)聯(lián)度、灰色絕對關(guān)聯(lián)度、灰色相對關(guān)聯(lián)度、灰色綜合關(guān)聯(lián)度對2010—2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，以相互驗(yàn)證，探討影響醫(yī)保基金支出的主要因素和次要因素，主要指標(biāo)和次要指標(biāo)，為進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險制度安排，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金發(fā)展的連續(xù)性和穩(wěn)健性提供有價值的決策參考意見。

三、基于灰色關(guān)聯(lián)的實(shí)證分析

灰色系統(tǒng)理論以“部分信息已知、部分信息未知”的“小樣本”、“貧信息”的不確定型系統(tǒng)作為研究對象，用灰色數(shù)學(xué)來處理不確定量，使之量化，從中提取有價值的信息，從而實(shí)現(xiàn)對復(fù)雜系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律的和認(rèn)識控制。灰色關(guān)聯(lián)分析是指對一個系統(tǒng)發(fā)展變化態(tài)勢進(jìn)行定量描述和比較的方法，其思想是通過確定參考數(shù)據(jù)列和若干個比較數(shù)據(jù)列的幾何形狀相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密，以反映曲線間的關(guān)聯(lián)程度，非常適合動態(tài)歷程分析。

本研究引入灰色模型的原因有：一是醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部錯綜復(fù)雜，難以得到準(zhǔn)確的信息，如城、鄉(xiāng)醫(yī)療保險還存在統(tǒng)籌層次不一致、地區(qū)間籌資待遇設(shè)計(jì)差別等因素；二是基本醫(yī)保基金支出受多重因素影響，不僅包括宏觀經(jīng)濟(jì)層面(如政府財(cái)力、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、對供方和需方的投入等)，還包括中觀層面(如醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)保政策設(shè)計(jì))，以及微觀層面因素(如居民個人社會經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況、個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力等)，部分指標(biāo)存在交互影響、互為因果的關(guān)系，在考量基本醫(yī)保基金支出相關(guān)因素時，難以直接測度指標(biāo)間的變動規(guī)律。因此，本研究將通過灰色關(guān)聯(lián)模型研究基本醫(yī)療保險基金支出的影響因素，通過模型計(jì)算后得到的相關(guān)系數(shù)，以進(jìn)一步的考量其對參考序列的“主次”關(guān)系，對基本醫(yī)療保險基金支出的影響因素進(jìn)行多維度的測量與分析。

(一)灰色關(guān)聯(lián)分析模型

1.灰色關(guān)聯(lián)公理與灰色關(guān)聯(lián)度

本研究將基本醫(yī)療保險基金支出的時間序列作為表征系統(tǒng)特征行為序列，記為X0：X0=X0(k)|k=1,2,…,n；設(shè)Xi為系統(tǒng)因素序列，定義其序號k上的觀測數(shù)據(jù)Xi=Xi(k)|k=1,2,…,n;i=1,2,…,n為相關(guān)因素序列。

其分析的步驟如下：

(1)建立參考數(shù)列和比較數(shù)列。參考數(shù)列可被看作是因變量數(shù)列，記為X0=X0(k)|k=1,2,…,n；比較數(shù)列可以看作是自變量數(shù)列，記為Xi=Xi(k)|k=1,2,…,n;i=1,2,…,n。

(2)變量無量綱化處理。原始數(shù)據(jù)由于量綱的不同無法進(jìn)行比較，需要對初始數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)變化和處理，使模型和系統(tǒng)分析更符合實(shí)際情況，采用初值變換的方法，得到新序列。

2.灰色絕對關(guān)聯(lián)度

3.灰色相對關(guān)聯(lián)度

灰色相對關(guān)聯(lián)度是序列X0與Xi的相對于起始點(diǎn)的變化速率之間聯(lián)系的表征，反映了X0與Xi相對于始點(diǎn)的變化速率的接近程度，X0與Xi的變化速率越接近，灰色相對關(guān)聯(lián)度越大，反之就越小。灰色相對關(guān)聯(lián)度記為r0i。

4.灰色綜合關(guān)聯(lián)度

灰色綜合關(guān)聯(lián)度是一個可以較為全面的表征序列間關(guān)系是否緊密的數(shù)量指標(biāo)，即可以反映序列X0與Xi之間的相似程度，又可以體現(xiàn)X0與Xi對于始點(diǎn)的變化速率的接近程度。一般取θ=0.5，灰色綜合關(guān)聯(lián)度為ρ0i=θε0i+(1-θ)r0i。

(二)指標(biāo)說明及數(shù)據(jù)來源

本文將影響基本醫(yī)保基金支出的因素分為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)保政策、衛(wèi)生服務(wù)供給、衛(wèi)生服務(wù)利用五類。社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平層面的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出、農(nóng)村居民消費(fèi)水平、城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平、居民人均可支配收入、政府衛(wèi)生支出、人均衛(wèi)生費(fèi)用、財(cái)政投入公立醫(yī)院、財(cái)政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、財(cái)政對基本醫(yī)療保險基金的補(bǔ)助、人口結(jié)構(gòu)層面的基本醫(yī)保參保人數(shù)、65歲及以上老年人口占比；醫(yī)保政策層面的門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用；衛(wèi)生服務(wù)供給層面的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)；每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)；衛(wèi)生服務(wù)利用層面的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次、三級醫(yī)院住院人次數(shù)、二級醫(yī)院住院人次數(shù)、一級醫(yī)院診療人次數(shù)。

我國的基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，2016年《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)入融合發(fā)展階段，因此在2016年之前將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的基金支出之和作為基本醫(yī)療保險基金支出，在2016年之后將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的基金支出之和作為基本醫(yī)療保險基金支出，以此作為本文研究的因變量。

為了全面準(zhǔn)確地反映基本醫(yī)療保險基金支出的狀況，本研究通過2010—2018年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》等進(jìn)行數(shù)據(jù)的搜集，查找整理了2010—2018年的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)保政策及基金運(yùn)行情況、衛(wèi)生服務(wù)供給、衛(wèi)生服務(wù)利用等五個層面的指標(biāo)數(shù)據(jù)。

(三)基本結(jié)果

1.樣本基本情況

根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，查得2010—2018年我國基金醫(yī)療保險基金支出數(shù)據(jù)，組成基本醫(yī)療保險基金支出x0數(shù)據(jù)序列，另外查得衡量社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平層面的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值x1(元)、國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出x2(億元)、農(nóng)村居民消費(fèi)水平x3(元)、城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平x4(元)、居民人均可支配收入x5(元)、政府衛(wèi)生支出x6(億元)、人均衛(wèi)生費(fèi)用x7(元)、財(cái)政投入公立醫(yī)院x8(億元)、財(cái)政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)x9(億元)、財(cái)政對基本醫(yī)療保險基金的補(bǔ)助x10(億元)、人口結(jié)構(gòu)層面的基本醫(yī)保參保人數(shù)x11(億人)、65歲及以上老年人口占比x12(%)；醫(yī)保政策層面的門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用x13(元)、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用x14(元)；衛(wèi)生服務(wù)供給層面的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)x15(人)；每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)x16(張)；衛(wèi)生服務(wù)利用層面的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次x17(張)、三級醫(yī)院住院人次數(shù)x18(萬人次)、二級醫(yī)院住院人次數(shù)x19(萬人次)、一級醫(yī)院診療人次數(shù)x20(萬人次)等20個可直接觀測到的指標(biāo)。具體數(shù)據(jù)如表1所示。基本醫(yī)保基金支出、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出、農(nóng)村居民消費(fèi)水平、城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平、居民人均可支配收入、政府衛(wèi)生支出、人均衛(wèi)生費(fèi)用、財(cái)政投入公立醫(yī)院、財(cái)政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、財(cái)政對基本醫(yī)療保險基金的補(bǔ)助、65歲及以上老年人口占比、門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次、三級醫(yī)院住院人次數(shù)、二級醫(yī)院住院人次數(shù)、一級醫(yī)院住院人次數(shù)、均呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢；基本醫(yī)保參保人數(shù)在2010—2018年呈現(xiàn)波動性變化。

表1 2010—2018年醫(yī)療保險基金支出的指標(biāo)數(shù)據(jù)

2.變量間的相關(guān)性分析

從醫(yī)療保險基金支出與各影響因素的相關(guān)系數(shù)矩陣(見表2)可以發(fā)現(xiàn)，各影響因素與醫(yī)療基金支出以及各影響因素之間的相關(guān)系數(shù)都遠(yuǎn)大于0.50，說明變量間的相關(guān)性較大，即變量之間存在嚴(yán)重的多重共線性問題。

表2 變量間的相關(guān)系數(shù)

3.基本醫(yī)療保險基金支出影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度實(shí)證分析

(1)灰色關(guān)聯(lián)度

首先建立參考數(shù)列和比較數(shù)列。以2010—2018年的序列數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，基本醫(yī)保基金支出為參考序列X0=X0(k)|k=1,2,…,n；人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出、居民人均可支配收入、居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出、醫(yī)保參保人數(shù)、65歲及以上老年人口占比、總撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比、老年撫養(yǎng)比、出生率、死亡率、自然增長率、門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)保當(dāng)期基金使用率、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、居民住院人次數(shù)、三級醫(yī)院診療人次數(shù)、二級醫(yī)院診療人次數(shù)、一級醫(yī)院診療人次數(shù)為比較數(shù)列Xi=Xi(k)|k=1,2,…,n;i=1,2,…,n。

其次初值化處理。由于不同指標(biāo)間存在量綱的差別，本研究對數(shù)據(jù)進(jìn)行初值化處理，消除原始數(shù)據(jù)量綱和數(shù)量級的差別，便于指標(biāo)間的相互比較。根據(jù)各指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)求初值象，以各指標(biāo)2010年數(shù)列作為基準(zhǔn)數(shù)據(jù)列，2011—2018年數(shù)列除以基準(zhǔn)數(shù)列可以算出表3中2010—2018年醫(yī)療保險基金支出原始指標(biāo)數(shù)據(jù)的初值象。

表3 2010—2018年醫(yī)療保險基金支出原始指標(biāo)數(shù)據(jù)的無量綱化值

再次求差異信息空間。以x0為參考序列，以xi(i=1,2，…，21，)為比較序列。首先求出各比較序列與參考序列均值象之間差值的絕對值序列，記為Δi(k)=|xi(k)-x0(k)|，k表示時間序列，在本文中表示2010，2011…，2018，具體結(jié)果見表4。

表4 對應(yīng)差序列

表5 醫(yī)療基金支出影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度

(2)灰色絕對關(guān)聯(lián)度

計(jì)算始點(diǎn)零化像。根據(jù)原始數(shù)據(jù)計(jì)算灰色絕對關(guān)聯(lián)度的始點(diǎn)零化像，如表6所示。

表6 2010—2018年醫(yī)療保險基金支出原始指標(biāo)數(shù)據(jù)的始點(diǎn)零化像

根據(jù)灰色絕對關(guān)聯(lián)度的計(jì)算公式得出|S0|=49182.95；|Si|=(130674.628，43474.355，31261.5，66770，61707.9995，42818.55，9852.07，5054.12，4297.89，18323.565，44640.906，9.657，418.775，12732.3199.27，9.845，122.58，7487.2425，3589.4625，1622.107)；|Si-S0|=(81491.678，5708.595，17921.45，17587.05，12525.0495，6364.400，39330.88，44128.83，44885.06，30859.385，4542.0445，49173.293，48764.175，36450.631，49173.68，49173.105，49060.37，41695.7075，45593.4875，47560.843)。進(jìn)而得出各影響因素與居民醫(yī)保基金支出的灰色絕對關(guān)聯(lián)度，如表7所示。

表7 醫(yī)療基金支出影響因素的灰色絕對關(guān)聯(lián)度

根據(jù)醫(yī)療保險基金支出影響因素的灰色絕對關(guān)聯(lián)度的分析結(jié)果，各影響因素與醫(yī)療保險基金支出的關(guān)聯(lián)系數(shù)從高到低依次是基本醫(yī)保參保人數(shù)、國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出、政府衛(wèi)生支出、居民人均可支配收入、城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平、農(nóng)村居民消費(fèi)水平、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、財(cái)政對基本醫(yī)療保險基金的補(bǔ)助、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用、三級醫(yī)院住院人次數(shù)、財(cái)政投入公立醫(yī)院、財(cái)政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院住院人次數(shù)、一級醫(yī)院住院人次數(shù)、門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次、65歲及以上老年人口占比、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)。

(3)灰色相對關(guān)聯(lián)度

根據(jù)醫(yī)療保險基金支出影響因素的灰色相對關(guān)聯(lián)度的分析結(jié)果(見表8)，各影響因素與醫(yī)療保險基金支出的關(guān)聯(lián)系數(shù)從高到低依次是財(cái)政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出、財(cái)政對基本醫(yī)療保險基金的補(bǔ)助、政府衛(wèi)生支出、人均衛(wèi)生費(fèi)用、農(nóng)村居民消費(fèi)水平、三級醫(yī)院住院人次數(shù)、財(cái)政投入公立醫(yī)院、居民人均可支配收入、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、一級醫(yī)院住院人次數(shù)、城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平、二級醫(yī)院住院人次數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用、65歲及以上老年人口占比、基本醫(yī)保參保人數(shù)。

表8 醫(yī)療基金支出影響因素的灰色相對關(guān)聯(lián)度

(4)灰色綜合關(guān)聯(lián)度

根據(jù)醫(yī)療保險基金支出影響因素的灰色綜合關(guān)聯(lián)度的分析結(jié)果(見表9)，各影響因素與醫(yī)療保險基金支出的關(guān)聯(lián)系數(shù)從高到低依次是國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出、政府衛(wèi)生支出、居民人均可支配收入、農(nóng)村居民消費(fèi)水平、財(cái)政對基本醫(yī)療保險基金的補(bǔ)助、城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平、財(cái)政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保參保人數(shù)、人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、三級醫(yī)院住院人次數(shù)、財(cái)政投入公立醫(yī)院、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用、一級醫(yī)院住院人次數(shù)、二級醫(yī)院住院人次數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、65歲及以上老年人口占比。

表9 醫(yī)療基金支出影響因素的灰色綜合關(guān)聯(lián)度

(5)基金醫(yī)療保險基金支出影響因素的灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

根據(jù)醫(yī)療保險基金支出影響因素的灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)保政策存在一定的差異；衛(wèi)生服務(wù)供給、衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)聯(lián)度排序大致相同；在組間排序方面，對醫(yī)療保險基金支出影響較大的因素是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)利用；其次是衛(wèi)生服務(wù)供給、醫(yī)保政策和人口結(jié)構(gòu)。在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因素中國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出、財(cái)政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府衛(wèi)生支出、居民人均可支配收入對醫(yī)療保險基金支出影響較大；在衛(wèi)生服務(wù)利用方面，三級醫(yī)院住院人次數(shù)、一級醫(yī)院住院人次數(shù)對醫(yī)療保險基金支出影響更為重要；在衛(wèi)生服務(wù)供給方面，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)對醫(yī)療保險基金支出影響較大；在醫(yī)保政策，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用的排名較為靠前；在人口結(jié)構(gòu)方面，醫(yī)保參保人數(shù)、65歲及以上老年人口占比對醫(yī)療保險基金支出有一定的影響。

四、結(jié)論

國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出、財(cái)政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府衛(wèi)生支出、居民人均可支配收入在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因素中對醫(yī)療保險基金支出影響較大。一方面，國家財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出在健全投入機(jī)制，明晰保障范圍、加大保障力度、優(yōu)化醫(yī)療保險基金支出結(jié)構(gòu)方面發(fā)揮著重要的作用，使得國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出不僅在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展層面對醫(yī)保基金支出的影響最大，同時在所有的影響指標(biāo)體系中國家財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出對醫(yī)保基金支出的影響也是最大的。另一方面，按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，財(cái)政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入以及居民人均可支配收入可以將潛在的健康需求轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)需求的基礎(chǔ)，是影響消費(fèi)的最穩(wěn)定和最重要的因素。

三級醫(yī)院住院人次數(shù)、一級醫(yī)院住院人次數(shù)是衛(wèi)生服務(wù)利用因素中對醫(yī)療保險基金支出產(chǎn)生的影響較為突出。從醫(yī)院等級來看，三級醫(yī)院的診療人次數(shù)占醫(yī)院整體的診療人次數(shù)占比從2014年18%增長到2018年的22%，與我國現(xiàn)行的醫(yī)保政策相對應(yīng)，醫(yī)療保險在三級醫(yī)院的報(bào)銷比例促使三級醫(yī)院的診療人次數(shù)伴隨著較高的醫(yī)療保險基金支出。

在衛(wèi)生服務(wù)供給方面，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)對醫(yī)療保險基金支出產(chǎn)生一定的影響。醫(yī)院床位數(shù)作為反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)模的主要指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)供給因素對醫(yī)療保險基金支出的影響可能存在兩種機(jī)制：一是，醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)模越大時，在醫(yī)療服務(wù)需求相對不變的情況下，醫(yī)療費(fèi)用將趨于下降，醫(yī)療保險基金支出也隨之減少；二是，醫(yī)患雙方間的信息不對稱現(xiàn)象使醫(yī)療服務(wù)供方擁有強(qiáng)大的需求誘導(dǎo)能力，從而抵消過剩的醫(yī)療服務(wù)供給量，此時醫(yī)療費(fèi)用將主要由供方成本決定。實(shí)踐中，上述兩種作用機(jī)制孰強(qiáng)孰弱將決定醫(yī)療服務(wù)供給因素與醫(yī)療保險基金支出呈正相關(guān)還是負(fù)相關(guān)關(guān)系，而這又與政府對醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱的管制政策強(qiáng)度及有效性有關(guān)。

從醫(yī)保政策方面看，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用在灰色關(guān)聯(lián)模型中排名較為靠前。這是由于醫(yī)療保險次均住院費(fèi)用越高，個體分擔(dān)比例越高，則醫(yī)療費(fèi)用支出越大，也說明了在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用成本分?jǐn)倳r，分?jǐn)偙壤礁邆€人越傾向于消耗更多的醫(yī)療資源，進(jìn)而增加醫(yī)保基金支出。

從人口結(jié)構(gòu)因素來看，基本醫(yī)保參保人數(shù)、城鄉(xiāng)65歲及以上老年人口占比對醫(yī)療保險基金支出也有一定的影響。基本醫(yī)保參保人數(shù)直接決定了基本醫(yī)保基金池的大小以及其損耗和增益的幅度。城鄉(xiāng)65歲及以上老年人口占比對我國醫(yī)療保險基金支出的影響是巨大的。面對嚴(yán)峻的人口老齡化問題，老年健康、人口老齡化對醫(yī)保基金支出及醫(yī)院服務(wù)的需求等相關(guān)問題都將對我國現(xiàn)行的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)體系帶來嚴(yán)重的影響。