自體血清聯合威伐光照射在天皰瘡患者皮損中的應用*

陳巧萍，楊素蓮，鄭 躍,涂云麗,鄭婷婷，余建華

中山大學附屬第三醫院皮膚科，廣東廣州 510630

天皰瘡是皮膚科常見的嚴重自身免疫性大皰病，松弛性水皰和大皰，水皰易破、形成不斷擴大的糜爛面，尼氏征陽性為該病的主要特征[1]，臨床危重癥患者可見廣泛的水皰及糜爛，導致皮膚屏障功能喪失及蛋白質大量流失，可繼發皮膚及系統性感染等合并癥，有研究顯示，其感染率高達57.6%，其中最為常見的為皮膚細菌感染，而感染嚴重影響患者愈后，增加病死率[2-5]。局部皮損處理是治療該病的重要手段，是保證治療效果﹑預防感染﹑降低病死率的關鍵。因此對該病局部治療、護理方法的探索，在降低天皰瘡患者的感染率及病死率方面具有重要意義。本研究采取同源配對設計的方法對本院天皰瘡患者自身4個不同部位皮損創面采取不同方法進行干預以觀察療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院收治的天皰瘡患者30例為研究對象。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)無凝血功能障礙；(3)皮損創面面積滿足軀干/肢體部位大于4處，每處大于2 cm2；(4)使用激素治療5～7 d；(5)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴格控制血糖后空腹血糖仍≥10.0 mmol/L的患者；(2)有嚴重心、肺、腎、肝等臟器功能不全、嚴重消耗性疾病、嚴重營養不良、外周血管疾病、急性感染或急性代謝功能紊亂的患者；(3)依從性達不到試驗要求者；(4)哺乳期或妊娠女性；(5)光敏感患者。隨機選取30例受試者自身不同4個部位皮損分為4組，即光療組、血清組、聯合組和對照組，每組30例皮損。

1.2方法

1.2.1自體血清敷料制備 (1)在空腹狀態下嚴格無菌操作采取靜脈血12 mL，25 ℃靜置1～2 h，3 500 r/min離心5 min[6]，于無菌注射器吸出上層血清后注入無菌眼藥水瓶中，置于4 ℃恒溫冰箱中避光保存備用。(2)化妝棉裁剪至3～10 cm2大小高溫消毒后備用。(3)使用前將血清滴至無菌化妝棉上。

1.2.2天皰瘡創面處理 第1步：所有組皮損均用生理鹽水清洗創面，進行標準化處理，即清創，清除膿液、分泌物、痂皮,并用無菌棉球擦干。第2步：(1)光療組應用WIRA-OR(德國Hydrosun Irradiator 500威伐光WIRA?治療系統)進行照射治療，具體方法為治療儀光源距離皮損30 cm，每次照射20 min，1次/天，連續照射10 d。(2)對照組進行標準化處理后直接采用普通敷料包扎，連續治療10 d。(3)聯合組采用WIRA-OR照射后(照射方法同光療組)利用自體血清敷料包扎，1次/天，連續治療10 d。(4)血清組進行標準化處理利用后自體血清敷料包扎，1次/天，連續治療10 d。

1.3觀察指標

1.3.1臨床觀察與評估 由不明治療分組并接受過評價標準培訓的專人，于治療前及治療后3、6、10 d分別觀察評估各組受試創面生長及換藥相關性疼痛狀況。(1)創面面積：使用傷口尺測量創面表面最寬、最長處并標記記錄；創面愈合速率=(治療前創面面積-治療后創面面積)/治療前創面面積×100%[7]。(2)疼痛評價：用數字評分法(NRS)評估患者換藥相關性疼痛情況[8]。

1.3.2療效評價標準 療效評價參照文獻[9]，分為痊愈、顯效、好轉和無效4個等級。痊愈：創面完全愈合，無分泌物；顯效：創面縮小>50%，有新鮮表皮生長，分泌物少；好轉：創面縮小20%～50%，新鮮表皮少，分泌物多；無效：創面縮小<20%，臨床癥狀未減輕或惡化。有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1各組治療前后NRS評分和創面愈合速率比較 治療后各時間點各組間創面愈合速率不相同，差異有統計學意義(P<0.001)，聯合組治療后第3、6、10天創面愈合速率高于對照組和血清組(P<0.05)；聯合組治療后第10天創面愈合速率高于光療組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。治療前各組NRS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后各時間點各組NRS評分不同，差異有統計學意義(P<0.001)；除血清組和聯合組外，其他各組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，各組NRS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 各組不同治療時間創面愈合速率的比較

表2 各組患者不同時間NRS評分比較[分，M(P25,P75)]

2.2各組患者臨床療效比較 各組間總有效率比較差異有統計學意義(χ2=41.978，P<0.001)，聯合組總有效率[93.33%(28/30)]高于對照組[13.40%(4/30)]、光療組[60.00%(18/30)]和血清組[36.67%(11/30)]，差異有統計學意義(P<0.05)；光療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；血清組總有效率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

由于天皰瘡患者病情嚴重，皮損可呈進行性發展，逐漸加重發展致全身，臨床表現為松弛性水皰、破損、糜爛。患者應用糖皮質激素和免疫抑制劑是天皰瘡患者創面感染的主要危險因素[10]；及早控制皮損，使糜爛面得到愈合，是降低病死率、提高治愈率的關鍵[11]。因此，對天皰瘡患者皮損的治療和護理一直是臨床探索的重點。

自體血清含有大量細胞、蛋白質及生長因子等，可為傷口愈合提供理想的愈合環境。有研究顯示，自體血清對兔皮膚創面愈合具有積極意義[12]；自體血清對眼科角膜潰瘍、角膜炎癥愈合也有良好的促進作用[13-14]。威伐光治療系統以鹵素光源為發光體，其產生的光能能增加組織能量供應，促進細胞新陳代謝，改善微循環和局部組織營養，加速肉芽組織生長和促進組織修復。近年來，威伐光在慢性傷口、手術傷口、大皰性皮膚病及帶狀皰疹的應用研究中均取得良好效果[15-17]。

本研究結果顯示，聯合組總有效率優于對照組、光療組和血清組，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，聯合組NRS評分優于對照組和光療組(P<0.05)，與血清組對比差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組創面愈合速率優于對照組和血清組(P<0.05)，與光療組比較，在治療后第10天時差異有統計學意義(P<0.05)；提示自體血清聯合威伐光照射可減輕換藥相關性疼痛和促進創面愈合，與魏建梅等[15]研究結果一致；以上結果說明，聯合組可減低換藥相關性疼痛，這可能與血清敷料可保持創面濕潤有關，而血清組在治療后第6天內的創面愈合速率與對照組比較無統計學意義(P>0.05)，這可能受天皰瘡血清抗體、觀察時間、樣本量等因素影響。

綜上所述，自體血清聯合威伐光照射在天皰瘡皮損護理、創面愈合中具有積極意義，可有效改善局部組織營養，促進新陳代謝，加速創面愈合，減輕患者痛苦，值得臨床推廣應用。