手術部位感染防控研究進展及患者參與展望*

姚麗麗，嚴露培 綜述，李躍榮△，趙慶華，肖明朝 審校

重慶醫科大學附屬第一醫院：1.麻醉科；2.護理部；3.泌尿科，重慶 400016

手術屬于侵入性操作，術后并發癥——手術部位感染(SSI)一直是醫療領域關注的熱點問題，雖經歷持續的改進，但在醫源性感染(HAI)中仍占較高的比例。SSI導致患者住院日延長，造成醫療資源浪費，增加患者痛苦，加重家庭和社會經濟負擔，但它是最可預防的醫源性感染之一，僅靠醫方的努力難以達到理想目標，把患者視為合作者，將其納入醫院SSI防控體系，有著潛在的經濟效益和臨床意義。本文就SSI防控研究進展、患者參與SSI防控的理論依據、研究現狀及展望進行闡述。

1 SSI防控研究進展

1.1SSI定義 SSI是指發生于術后手術切口部位和(或)手術涉及的器官或腔隙的感染，即SSI已不再局限于手術切口的淺部感染，還包括切口深部組織感染及器官/腔隙感染，其診斷依據有明確要求，時限因有無植入物而不同[1]。此變化意味著，對于SSI的判斷需要持續進行追蹤。SSI的統計數據可能因患者失訪而遺漏，實際發生率可能比目前報道的高。

1.2SSI研究現狀 關于SSI的研究從未間斷，其發生率、危險因素及衛生經濟學評價日益受到重視。

1.2.1SSI的發生率 由于數據的不完整，很難獲取準確的SSI發生率。2011年，世界衛生組織(WHO)一項調研顯示，SSI仍然是患者住院過程中最常見的HAI，中低收入國家SSI發生率遠高于發達國家，分別為11.8%和1.2%～5.2%；在非洲，剖宮產女性傷口感染率高達20%，危及產婦健康狀況及其護理嬰兒的能力[2]。SSI發生率受到區域、醫療資源、技術和設備等多方面影響，不同國家和地區以及不同的手術方式都會影響SSI發生率。降低手術部位感染發生率已經成為各個國家的一個優先醫療事項，在很大程度上將其作為衡量手術效果和改善護理質量的標準[3]。

1.2.2SSI的危險因素 研究發現，導致SSI發生的危險因素較多，除了已知的抗菌藥物預防性使用不當、術中低體溫、皮膚清潔或消毒不徹底、引流管植入、手術切口類別為Ⅱ類及以上等危險因素外，手術患者自身的相關因素逐漸得到重視，如營養狀況、年齡、吸煙、圍術期血糖水平、是否有其他基礎疾病及對手術相關知識的理解與配合等[4-7]。醫療衛生機構應從可控因素入手，如加強術前與術后宣教，強化SSI預防，鼓勵患者加入SSI防控體系，最大限度降低SSI的發生。

1.2.3SSI的衛生經濟學評價 有關SSI的經濟學研究提示，SSI增加了患者醫療負擔，普外科手術SSI組患者住院總費用中位數比非SSI組高6 828.60元，住院時間中位數比非SSI組延長了10 d[8]。國外研究報道，每例SSI患者額外支出費用為3 000～29 000美元，美國每年因SSI的經濟損失高達100億美元[9]。埃塞俄比亞南部哈瓦薩大學一項前瞻性研究表明SSI可以明顯增加手術患者病死率、住院時間和治療費用[10]。同時由于SSI導致的誤工、失業等社會問題也不容忽視。

1.3SSI防控 隨著SSI研究的不斷深入和科學、循證理念的提升，SSI防控措施也在跟進。美國醫院評審聯合委員會于2017年11月15日發布了《2018年患者安全目標》，其中與院感有關的“目標7”明確了院感領域應該主要關注的患者安全問題，并基于循證，提出了防止手術部位感染的實施要點[11]。2019年，中國醫院協會發布的患者安全目標包括預防和減少健康保健相關感染，尤其強調SSI目標性監測的重要性[12]。

有研究指出，高達60%的SSI可通過實施循證干預措施而避免[13]。美國疾病預防控制中心、英國國家健康與臨床卓越研究所、中國香港衛生署等頒布了相應的SSI防控指南。2014年，美國感染病學會和美國醫療保健流行病學學會發布了最新版《手術部位感染預防指南》，對《急診醫院手術部位感染預防策略》2008版進行了更新；2016年10月，美國外科醫師協會共同更新發布了手術部位感染指南2016更新版。我國在有限的循證證據支持下、參考國外實踐后也相繼出臺了相關專家共識與指南[1，14-16]。各指南對血糖控制、術中體溫、皮膚消毒、切口保護器、抗菌縫線、預防性抗菌藥物使用等方面均提出了實施方案，具體內容有所不同。

2016年11月，WHO又基于全球視野頒布了《預防外科手術部位感染全球指南(第1版)》，提出了29條推薦意見，涉及23個預防術前、術中、術后SSI的主題[17]。2018年12月，第2版指南發布，與第1版比較，對圍術期氧療由強烈推薦變為條件性推薦[18]。目前，以患者為中心理念的綜合防控措施如多學科團隊協作感染管理模式、集束化干預、優質護理等實踐被證明是有效的干預措施[19-20]。但是，作為對自身健康最為關注的手術患者，在防控中的作用卻未能有效體現。

2 患者參與SSI防控

2.1患者參與SSI防控的理論依據 患者參與起源于消費者權益運動，2005年，世界患者安全聯盟正式提出了“患者參與患者安全”等6個行動計劃，強調患者不應僅是醫療護理服務的被動接受者，而應是有權參與的“合作伙伴”，倡導醫務人員鼓勵患者主動參與患者安全，如參與身份核查、參與用藥安全等一系列醫療活動。患者參與也是英國國家醫療研究組織倫敦帝國理工學院患者安全轉化研究中心所發布的報告——《患者安全2030》中提出的4個安全策略維度之一。

2.2患者參與SSI防控現狀 關于患者參與系統的SSI防控實踐報道還相對較少，但不乏關于患者參與手衛生與血糖管理的報道。

在患者參與手衛生方面，國內研究涉及患者參與促進醫務人員提高手衛生依從性及影響因素、患者參與醫療機構手衛生促進調查問卷的構建、修訂與評價。參與方式包括洗手教育、給患者各種提醒標志、患者參與洗手活動及公休座談會[21]。國外研究則在此基礎上探討醫務人員對患者參與手衛生的認知、患者賦權等，并開展了長時間、大型縱向研究[22]。在患者參與血糖控制的研究方面，主要強調糖尿病患者自我管理，“合理、有效、安全”地維持血糖水平[23]，高血糖或將成為SSI的獨立危險因素，有必要改善糖尿病患者的手術結局[24]，但是對于非糖尿病手術患者重視和參加血糖管理的報道相對較少。

在SSI防控健康宣教方面，加強術前宣教，強調皮膚清潔和手衛生的重要性，針對不同文化程度的患者，采取不同的宣教形式，如視頻、宣傳冊、座談會、案例表演等。但目前現有的教具和相關資料在可行性和有效性方面存在不足。近年來，國外有研究者從專家視角、循證角度從術前、術中、術后不同階段提出了患者參與SSI防控的一系列措施[25]，更重要的是鼓勵患者了解SSI相關知識，參與到防控體系中[26]。

3 患者參與SSI防控展望

3.1醫務人員方面 研究表明，醫務人員感控意識不足、知識更新慢，是臨床實踐與SSI防控最佳實踐存在“鴻溝”的原因之一[27]。郝紅麗等[28]研究結果顯示，經過培訓的與未經過培訓的神經外科護士相比，SSI防控知識得分差異有統計學意義，培訓次數越多，護士對SSI防控的掌握程度越高。通過學習與培訓，改變醫務人員認知，接納和鼓勵患者參與SSI防控的措施值得研究。

3.2患者方面 患者主動參與SSI防控意識和行為的改變可能影響患者結局。故患者接受SSI防控教育，鼓勵患者遵醫、參與照護、主動告知醫務人員自身高危因素，主動報告SSI等是今后研究的切入點。

3.3政策層面 醫療機構應重視系統性能，向高可靠性組織學習，減少可避免的醫療傷害，積極構建機制與體系保障手術患者安全與服務質量[29]，其中手術部位感染監測網的建立及數據監測與SSI發生率降低具有相關性[30]，推行“可預防感染零容忍”理念，進一步推進以患者為中心的SSI防控教育體系及監管體系的構建及其有效性研究值得嘗試。其次，通過大數據分析，構建自回歸移動平均模型和成本效益分析等模型[31-32]，預測SSI的發生和識別高危因素，同時分析SSI防控的成本與效益，最終基于國情和本地環境，提倡醫療機構制訂和實踐SSI防控規劃。

4 小 結

盡管SSI的防控日益受到重視，但是國內外的相關研究多集中于從醫務人員和衛生系統組織管理角度關注安全，較少關注患者在自身安全中的主體作用。應倡導醫務工作者接納患者參與SSI防控，把握好患者角色和定位，將患者納入SSI防控管理體系，真正落實以患者為中心、全員參與SSI防控，最大限度降低SSI發生率和其對患者、社會以及醫療機構帶來的不良影響。