重慶地區748例兒童重癥社區獲得性肺炎病原學特點及耐藥性分析

龍煜雯，陳運芳，羅 意

重慶市中醫院兒科，重慶 400021

社區獲得性肺炎(CAP)是指健康兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括在入院后潛伏期內發病的肺炎[1]。其中出現低氧血癥、大范圍病變、合并癥等達到一定嚴重標準者視為重癥CAP[2]，每年有7%～13%的肺炎患兒發展為重癥CAP，為引起5歲以下兒童死亡的主要病因[3]。有研究表明，細菌感染為兒童重癥CAP首要致病原因[4]。目前雖然早期抗菌藥物及肺炎疫苗的應用使得兒童肺炎發展為重癥的病例有所減少，但在經濟較落后地區，每年仍有數百萬患兒死于重癥CAP。因此，為了提高重癥CAP的治愈率，臨床醫師在經驗性用藥時應了解該地區的致病菌流行特點及耐藥情況。本研究擬對近3年重慶地區重癥CAP患兒細菌病原學資料進行回顧性分析，為本地區治療重癥CAP患兒及合理選用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年12月本院收治的748例重癥CAP患兒為研究對象。患兒均符合《諸福棠實用兒科學(2015年版)》中重癥CAP的診斷標準[5]。排除標準：(1)合并慢性基礎疾病，使用免疫抑制劑者及長期使用激素者；(2)支氣管異物、非感染性肺炎；(3)醫院獲得性肺炎；(4)外省市患兒；(5)新生兒。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患兒在住院期間的臨床資料，包括性別、年齡、發病季節、實驗室檢查結果等，總結并分析患兒細菌病原學特征。

1.2.2標本采集與處理 所有患兒入院24 h內予生理鹽水清潔口腔，以負壓無菌吸痰管經鼻腔采集氣道深部痰液2～4 mL，吸取痰液標本置于無菌痰液收集管內。將痰液標本接種于培養皿，在35 ℃，5%CO2條件下孵育24 h，進行菌落分類計數。采用最低抑菌濃度(MIC)法進行藥敏試驗，嚴格按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)制訂的標準進行操作及結果判定。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料以例數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般情況 748例重癥CAP患兒中，男504例，女244例，男女比例2.1∶1。年齡為1個月至15歲。年齡<1歲有592例(79.1%)，1～<3歲有94例(12.6%)，3～<6歲有52例(7.0%)，≥6歲有10例(1.3%)。

2.2發病季節 在748例重癥CAP患兒中，春季(3～5月)發病181例(24.2%)，夏季(6～8月)發病128例(17.1%)，秋季(9～11月)發病206例(27.5%)，冬季(12～2月)發病233例(31.2%)。

2.3細菌檢出情況 對748例患兒行痰培養，其中483例(64.6%)患兒檢出細菌。在483例細菌檢出陽性的患兒中，共檢出細菌515株，革蘭陰性菌351株(68.2%)，革蘭陽性菌164株(31.8%)。見表1。

表1 細菌檢出情況

2.4常見細菌在不同年齡段的分布情況 <1歲、1～<3歲、3～<6歲、≥6歲年齡段分別檢出細菌感染患兒350、61、29、6例。在<1歲和1～<3歲年齡段，流感嗜血桿菌感染患兒占比最高，分別為32.0%及47.5%；在3～<6歲年齡段，以肺炎鏈球菌多見，占34.4%；在≥6歲年齡段，則以卡他莫拉菌為主，占50.0%。見表2。

表2 常見細菌在不同年齡段的分布情況[n(%)]

2.5常見細菌在不同季節的分布情況 流感嗜血桿菌在冬季檢出最多為54株(36.0%)；金黃色葡萄球菌在秋季檢出最多為26株(31.7%)；肺炎克雷伯菌肺炎亞種在夏季檢出最多為8株(40.0%)。不同季節之間細菌檢出率比較，差異有統計學意義(χ2=33.794，P<0.05)。見表3。

表3 常見細菌在不同季節的分布情況[n(%)]

2.6主要革蘭陰性菌藥敏試驗結果分析 檢出率位于前3位的革蘭陰性菌為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌。流感嗜血桿菌共150株，對氨芐西林耐藥率達96.0%，對阿莫西林/棒酸、頭孢克洛、頭孢呋辛等耐藥率均在50%以上，對頭孢噻肟耐藥率為16.0%。卡他莫拉菌共47株，對氨芐西林耐藥率為93.6%，對阿莫西林/棒酸和頭孢類等藥物耐藥率低于25.0%。大腸埃希菌共38株，對氨芐西林耐藥率為84.2%，對頭孢替坦、頭孢曲松等藥物耐藥率為10%～30%。見表4。

表4 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥情況[n(%)]

2.7主要革蘭陽性菌藥敏試驗結果分析 檢出率位于前2位的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌共82株，對頭孢西丁耐藥率為100.0%，對青霉素耐藥率97.6%，對氨芐西林耐藥率為93.9%，對阿莫西林/棒酸耐藥率低于25.0%，未發現萬古霉素的耐藥菌株。肺炎鏈球菌共76株，對紅霉素、克林霉素等耐藥率超過90.0%，未發現萬古霉素、利奈唑胺的耐藥菌株，對阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟等耐藥率低于15.0%。見表5。

表5 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物耐藥情況[n(%)]

續表5 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物耐藥情況[n(%)]

3 討 論

兒童肺炎與年齡有一定相關性，年齡小是預后差的影響因素之一[6]。本研究748例重癥CAP患兒中，3歲以下占91.71%，1歲以下占79.1%，提示重癥社區獲得性肺炎好發于嬰幼兒，與相關報道結果一致[2]，考慮與嬰幼兒呼吸道黏膜具有豐富的血管及淋巴管，氣管、支氣管管腔相對短小狹窄，黏液分泌不足，纖毛運動差及機體防御、免疫能力薄弱等因素有關。本研究納入的研究對象中男性多于女性，可能與男性患兒急性下呼吸道感染發病率普遍較高有關，也與住院患兒男性較多有關。同時，兒童重癥CAP在季節分布方面存在差異，本研究中患兒發病率在秋冬季(58.7%)高于春夏季(41.3%)，與貴陽地區[7]、上海地區[8]相關研究有差異，與本地區2010年報道[9]結果一致，考慮與不同地區氣候不同有關。提示重慶地區秋冬季嬰幼兒更易發生重癥CAP，家長應加強相關預防措施，同時臨床醫師對此類患兒應早期積極治療，提高重癥CAP的臨床治愈率。

有研究顯示，重癥CAP的致病菌主要為細菌[10]，不同國家、地區重癥CAP致病菌構成有所不同。本研究結果示，患兒檢出的細菌中主要為革蘭陰性菌，與近年部分報道結果一致[11-12]。細菌檢出率從高到低依次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌，與國內多數地區報道不完全一致。曾靜等[7]報道，貴陽地區肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌是兒童重癥CAP的主要致病菌，而陳璐等[13]報道，湖南地區以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌多見。駱文龍等[14]研究認為，肺炎鏈球菌是重癥CAP最常見菌種，其次是嗜肺軍團菌。此外，楊小青[9]報道重慶地區2010年導致重癥CAP的主要細菌依次為大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌，而蒲開彬等[15]報道2012年重癥CAP的致病菌以肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌為主。提示隨著時間、地區變化，重癥CAP細菌檢出情況也在不斷發生變化，近年來重慶地區流感嗜血桿菌感染率顯著提高，已成為重癥CAP患兒的主要致病菌，金黃色葡萄球菌感染率也有一定程度提高。

細菌的分布與年齡有一定關系。本研究中，在<1歲和1～<3歲年齡段，流感嗜血桿菌感染患兒占比最高，分別為32.0%及47.5%；在3～<6歲年齡段，以肺炎鏈球菌多見，占34.4%；在≥6歲年齡段，則以卡他莫拉菌為主，占50.0%。提示對于重癥CAP的嬰幼兒應高度警惕流感嗜血桿菌感染，而對于3～<6歲學齡前期兒童，需警惕肺炎鏈球菌感染，≥6歲學齡期兒童則需注意卡他莫拉菌感染。此外，細菌的分布情況還與季節有關，流感嗜血桿菌(68.7%)、卡他莫拉菌(68.1%)感染主要發生在冬春季，63.1%的肺炎鏈球菌感染發生在秋冬季，70.0%的肺炎克雷伯菌肺炎亞種感染發生在夏秋季，金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌全年散發。提示在冬春季發病的患兒應警惕革蘭陰性菌感染，秋冬季則應警惕革蘭陽性菌感染。

細菌耐藥性的變遷是目前抗感染治療失敗的重要原因之一。本研究檢出的革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌對氨芐西林、阿莫西林/棒酸等耐藥率分別為96.0%、50.7%，較2010年報道的40.0%、0.0%明顯升高[9]，故選用青霉素類藥物時應謹慎；對頭孢克洛、頭孢呋辛等耐藥率均在50%以上，故臨床不推薦使用；對頭孢噻肟耐藥率(16.0%)較2010年(3.8%)稍升高[9]，仍可經驗性選用該藥物。卡他莫拉菌對頭孢噻肟(6.4%)、頭孢呋辛(17.0%)、頭孢克洛(21.3%)耐藥率均未超過25%，故臨床可考慮選用頭孢類藥物。大腸埃希菌對阿莫西林/棒酸(10.5%)、哌拉西林/他唑巴坦(21.1%)耐藥率較2015年報道的5.7%、3.8%稍有上升[16]，仍可作為首選藥物；對頭孢他啶、頭孢曲松耐藥率小于50%，可考慮使用；有研究者在2015年報道中指出，未發現亞胺培南的耐藥菌株[16]，但在本研究中已發現5株耐藥菌株，故臨床用藥應慎重，以免導致耐藥菌的增多。本研究檢出的革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對頭孢西丁(100.0%)、青霉素(97.6%)、氨芐西林(93.9%)耐藥十分嚴重，故臨床上考慮金黃色葡萄球菌感染時應避免使用這3種藥物；對阿莫西林/棒酸耐藥率為24.4%，較2015年報道的20.5%相似[16]；未發現萬古霉素的耐藥菌株，與近年相關報道一致[1]，提示金黃色葡萄球菌肺炎可首選阿莫西林/棒酸抗感染，耐藥者可使用萬古霉素。肺炎鏈球菌對頭孢噻肟(13.2%)、頭孢吡肟(11.8%)、阿莫西林(13.2%)的耐藥情況與2015年報道的結果相似[16]，仍是臨床推薦用藥；對紅霉素(93.4%)、克林霉素(94.7%)耐藥率超過90%，與相關研究一致[17]，臨床上應避免使用；尚未發現萬古霉素、利奈唑胺的耐藥菌株，提示這兩種藥物仍為治療耐藥肺炎鏈球菌的首選。

綜上所述，重慶地區重癥CAP患兒主要見于嬰幼兒，不同年齡、季節，細菌的分布有所不同，臨床經驗性用藥時應結合發病季節及患兒年齡進行選擇。檢出的細菌對常用抗菌藥物耐藥現象較為嚴重，臨床應做好相關細菌耐藥性監測，合理使用抗菌藥物，避免細菌耐藥性不斷增高。