兒童檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的影響因素分析*

陳虹宇，黃雙雙，孫麗芳，賴建威，葉炳均，劉亞麗，姜含芳△

1.廣東省深圳市兒童醫院檢驗科，廣東深圳 518026；2.嘉應學院醫學院基礎部醫學檢驗技術，廣東梅州 541000

肺炎克雷伯菌(KP)是臨床上檢出率僅次于大腸埃希菌的革蘭陰性菌，是重要的條件致病菌之一，機體免疫力低下時，造成呼吸道、泌尿道、血流等各種醫院獲得性感染，在醫院重癥監護病房(ICU)中最為常見[1-2]。自1996年報道產KPC型碳青霉烯酶的KP以來，全球的耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)的檢出率逐年上升，并相繼發現不同型別的CRE，其中編碼碳青霉烯酶的基因常位于質粒上，使得碳青霉烯酶基因更易在細菌間轉導傳播，最終可能導致耐藥性廣泛傳播[3-4]。

而在CRE中，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)的占比最高，CRKP對大多數種類的抗菌藥物耐藥，這使得能夠治療CRKP感染的抗菌藥物有限，其中僅包括替加環素、多粘菌素類、少數氨基糖苷類和磷霉素[5]。由于CRKP感染具有易擴散、難治療的特性，預防感染具有重要的臨床意義，因此本研究就CRKP檢出的危險因素進行了探討，為醫院的CRKP防控提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取深圳市兒童醫院2013年1月至2018年12月檢出KP的住院患兒為研究對象，對其病例資料進行收集，包括性別、年齡、標本類型等基礎資料，入院原因、出入院時間、入院治療情況的全過程記錄。剔除臨床資料不全、抗菌藥物使用情況不明、疑似污染菌感染的病例。將檢出CRKP感染的60例患兒納入病例組，選取同期檢出對碳青霉烯類藥物敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP)感染患兒60例納入對照組。

1.2方法

1.2.1細菌鑒定和藥敏試驗 應用血平板和麥康凱平板分離細菌，通過梅里埃VITEK-MS細菌質譜鑒定儀對細菌進行鑒定，應用VITEK 2 Compact全自動藥敏分析儀的GN13藥敏卡進行藥敏試驗。參照美國疾病預防控制中心(CDC)對CRE的定義，對厄他培南、多利培南、亞胺培南、美羅培南耐藥或產碳青霉烯酶的菌株，即判斷為CRKP。藥敏質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2.2回顧性調查 回顧性調查和分析病例組與對照組的臨床資料，包括住院號、姓名、性別、年齡、科室、標本類型、檢出時間、檢出部位、是否入住ICU、住院時間、檢出前侵入性醫療操作、檢出前抗菌藥物使用情況、合并其他感染、伴隨疾病、轉歸等。

1.3統計學處理 采用SPSS24.0軟件對進行統計分析。計數資料采用例數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析CRKP感染的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1科室分布和檢出部位分布 病例組和對照組的病例科室分布為ICU、呼吸科、泌尿外科、血液科、普外科、神經內科、風濕免疫科、新生兒科、心內科等。見表1。病例組和對照組病原菌的檢出部位分別為下呼吸道、泌尿道、胃腸道、靜脈血等。見表2。

表1 患兒科室分布(n)

表2 病原菌檢出部位分布(%)

2.2兩組患兒臨床資料的比較 結果顯示，病例組與對照組入住ICU情況，檢出前住院天數[9.00(5.00，20.25)dvs. 3.00(2.00，10.25)d]，氣管插管、胃管插管、引流管使用情況，檢出前一聯、二聯、三聯及以上抗菌藥物使用情況，第三代頭孢菌素、舒巴坦/他唑巴坦制劑、糖肽類、碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況，檢出前使用抗菌藥物時間>1周，伴隨心血管疾病情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒臨床資料的比較[n(%)]

2.3多因素Logistic回歸分析 將結果2.2中差異有統計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，檢出前住院天數是兒童CRKP感染的獨立危險因素，而檢出前使用一聯抗菌藥物是兒童CRKP感染的保護因素。見表4。

續表3 兩組患兒臨床資料的比較[n(%)]

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，病例組的主要檢出科室為ICU，且入住ICU患者所占比例高于對照組，HUSSEIN等[6]報道，高達72.6%的患者在入住ICU期間檢出CRKP。這可能是因為入住ICU的患兒病情較重，身體機能、抵抗力下降，給CRKP的定植和感染提供了機會。而對照組檢出的主要科室為呼吸科和泌尿外科。

病例組和對照組CRKP檢出部位位于前兩位的均為下呼吸道、泌尿道，這表明在患兒中，CRKP更容易在呼吸系統和泌尿系統中定植或引起呼吸系統和泌尿系統感染。

本研究結果顯示，兩組檢出前住院天數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中檢出前住院天數為CRKP感染的獨立危險因素，這與文獻[7]和[8]的研究結果一致。患兒的住院時間越長，接觸到耐藥病原菌的機會越多，同時，抗菌藥物的長期使用，使患兒體內的正常菌群平衡被打破，這些都為CRKP的感染和定植提供了機會。根據回歸系數β=-1.161，提示檢出前使用一聯抗菌藥物則兒童檢出CRKP的概率較小，而檢出前使用多聯抗菌藥物就有可能增加CRKP檢出的可能性，在陳科帆等[9]的研究中表明，多種抗菌藥物聯用均為影響患者CRKP感染的獨立危險因素。

本研究顯示病例組氣管插管、胃管插管、引流管使用率均高于對照組(P<0.05)。侵入性操作往往會造成患兒不同程度的皮膚黏膜損傷，而皮膚黏膜作為人體第一道防線，常起到阻攔病原微生物侵入體內，充當保護膜的作用。當皮膚黏膜損傷時，其正常的屏障功能會下降或喪失，這為致病菌的侵入打開門戶。因此，盡量減少侵入性操作，縮短侵入性操作的時間，加強侵入性操作的護理，以及加強醫務人員操作的規范性可以有效降低CRKP的檢出率。

抗菌藥物的使用與CRKP的檢出情況有密切關系。多項研究提出CRKP感染的獨立危險因素都與抗菌藥物的使用情況有關[10-11]。本研究顯示，兩組檢出前一聯、二聯、三聯及以上抗菌藥物使用情況，第三代頭孢菌素、舒巴坦/他唑巴坦制劑、糖肽類、碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況，檢出前使用抗菌藥物時間>1周比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中檢出前碳青霉烯類抗菌藥物的使用在國內外的研究中都被證實為CRKP感染的獨立危險因素[12-15]。杜霄凌[8]研究認為亞胺培南屬高耐藥潛能藥物，在長期使用碳青霉烯類藥物下，容易誘導KPC酶的產生，導致CSKP轉化為多重耐藥的CRKP。

患者自身的健康狀況也和CRKP的檢出情況有一定關聯。本研究結果表明，病例組中為早產兒的比例明顯高于對照組(P<0.05)。由于早產兒在母體中的發育時間較短，可能導致早產兒體質較弱，故對于早產兒的防護和用藥應該更加謹慎，以防止多重耐藥的細菌感染。此外，病例組伴隨心血管疾病發生率高于對照組(P<0.05)。曾凌等[16]研究中也提到患者的基礎性疾病較多時，多種疾病的相互作用與影響下，較難評估基礎性疾病與檢出CRKP的關系，因此需進一步的分層研究。

綜上所述，檢出前使用一聯抗菌藥物及住院天數是兒童檢出CRKP的影響因素。為減少CRKP的感染，應建立合理的醫院感染預防與控制制度，并嚴格遵守，同時，減少碳青霉烯類抗菌藥物的使用。