短暫性腦缺血發作和輕度缺血性腦卒中后早期認知障礙特點*

楊瀅霞，葉勵超，林若庭，林化松，張金英，王凌星

福建醫科大學附屬第二醫院神經內科，福建泉州 362000

腦卒中不僅會導致身體殘疾，而且會影響認知功能。有研究顯示，84%的患者發生腦卒中會出現認知障礙[1]。腦卒中后發生認知障礙不僅會增加患者的病死率，而且影響著患者的日常生活能力，所以如何早期發現和管理腦卒中患者的認知障礙顯得尤為重要。

蒙特利爾認知評估基礎量表(MoCA-BC)是原版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)的修改版，主要用于低教育水平人群的認知篩查，它在篩查急性腦卒中患者認知障礙方面比簡易精神狀態檢查量表更敏感[2]。而MoCA各認知域指數得分(CDIS)可以較好地反映患者相關認知域受損情況[3]。因此，本研究應用MoCA-BC CDIS分析86例輕度缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)患者的早期認知功能受損特點，有助于臨床更好地識別腦卒中后認知障礙，并予以早期干預及管理，改善預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年12月至2019年6月在福建醫科大學附屬第二醫院神經內科住院的輕度缺血性腦卒中或TIA患者86例為研究對象，其中男58例，女28例；平均年齡(57.5±11.0)歲；TIA患者28例，輕度缺血性腦卒中患者58例。納入標準：符合缺血性腦卒中或TIA的診斷標準；美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)≤8分(定義為輕度缺血性腦卒中[4])；發病至住院時間≤7 d；年齡35～80歲；同意并能配合完成量表評估。排除標準：腦卒中前有已診斷的認知障礙史；失語；譫妄；重度視力、聽力障礙；嚴重構音障礙；合并抑郁或精神障礙；嚴重心、肝、腎功能障礙；發病前改良Rankin量表評分(MRS)>1分；優勢手運動障礙影響認知功能評估；不能配合認知功能評估的患者。本研究通過福建醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準。

1.2方法 收集入組患者的人口學信息、既往史，以及體檢、實驗室檢查等臨床資料。人口學信息包括年齡、性別、教育程度、體質量指數(BMI)；既往史包括高血壓、糖尿病、腦卒中、長期吸煙、嗜酒史；檢查資料包括入院時收縮壓、舒張壓、NIHSS評分、高膽固醇血癥(膽固醇>5.20 mmol/L)、高三酰甘油血癥(三酰甘油>1.8 mmol/L)、高同型半胱氨酸血癥(同型半胱氨酸>15 μmol/L)、高尿酸血癥(尿酸>420 μmol/L)、高糖化血紅蛋白(糖化血紅蛋白>6.5%)、高神經元特異性烯醇化酶(NSE>16.3 ng/mL)發生情況。每例患者均接受1.5T或3.0T頭顱磁共振平掃檢查，并記錄此次新發梗死的部位及數量。

1.3認知評估 每個入組患者均在出院時由經過專業培訓的神經科醫師進行認知功能測查。本研究采用了MoCA-BC中文版來評估認知功能。MoCA-BC總分為30分，≥26分評定為認知功能正常，<26分評定為存在認知功能障礙。若受試者不識字，無論其受教育年限為多少，在最后所得總分的基礎上額外加1分。

本課題組參照已發表的MoCA CDIS評分公式[5]計算MoCA-BC CDIS，其包括執行力指數(MoCA-BC EIS)、記憶指數(MoCA-BC MIS)、語言能力指數(MoCA-BC LIS)、視空間能力指數(MoCA-BC VIS)、注意力指數(MoCA-BC AIS)、定向力指數(MoCA-BC OIS)。MoCA-BC EIS(0～12分)是指交叉連線、語言流暢性、計算解決問題、抽象和注意項目得分的總和。MoCA-BC MIS(0～15分)是指延遲自由回憶單詞數(×3)、分類提示回憶單詞數(×2)和多選提示回憶單詞數的總和。MoCA-BC LIS(0～6分)是指語言流暢性和動物命名項目得分的總和。MoCA-BC VIS(0～7分)是指視知覺和動物命名項目得分的總和。MoCA-BC AIS(0～13分)是指兩次即刻回憶單詞數和注意項目得分的總和。MoCA-BC OIS(0～6分)是指時間和空間定向項目的得分。

2 結 果

2.1一般情況 輕度缺血性腦卒中患者中新發病灶位于左側基底節區、放射冠區21例，左側額葉7例，左側顳葉5例，左側頂葉4例，左側丘腦4例，左側枕葉2例，右側基底節區、放射冠區11例，右側額葉4例，右側顳葉2例，右側丘腦5例，右側頂葉2例，右側枕葉2例，幕下8例，其中新發病灶兩個及以上者有17例。所有患者均在出院當天進行了MoCA-BC的測評，在發病后平均(10.0±3.4)d完成。MoCA-BC評分為(18.1±6.6)分，根據量表評分原則，將患者分為認知障礙組(MoCA-BC<26分，n=74)和無認知障礙組(MoCA-BC≥26分，n=12)。

2.2認知障礙組和無認知障礙組的一般臨床資料比較 認知障礙組和無認知障礙組年齡、受教育年限、高血壓患者所占比例差異有統計學意義(P<0.05)。與無認知障礙組相比，認知障礙組患者的年齡較大、教育年限短、高血壓患者所占比例較高，見表1。

2.3認知障礙組和無認知障礙組MoCA-BC各維度得分和MoCA-BC CDIS的比較 認知障礙組在執行功能、流暢性、定向、計算、抽象、延遲回憶、視知覺、命名、注意等維度得分均低于無認知障礙組，差異有統計學意義(P<0.05)。認知障礙組的MoCA-BC MIS、MoCA-BC EIS、MoCA-BC LIS、MoCA-BC AIS、MoCA-BC VIS、MoCA-BC OIS均低于無認知障礙組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 認知障礙組與無認知障礙組MoCA-BC各維度得分、MoCA-BC CDIS的比較[分，或M(P25,P75)]

2.4MoCA-BC總分與各指數得分的相關分析 Pearson相關分析顯示，MoCA-BC EIS、MoCA-BC MIS、MoCA-BC OIS、MoCA-BC VIS、MoCA-BC LIS、MoCA-BC AIS與MoCA-BC總分均呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 MoCA-BC總分與各指數得分的Pearson相關分析

3 討 論

雖然輕度缺血性腦卒中和TIA通常不會造成長期的身體殘疾，但仍會增加長期癡呆的風險[6]。腦卒中后患者早期的MoCA測試結果可以預測其長期的認知功能情況[7]，而MoCA CDIS可以很好地反映患者相關認知域受損情況[3]。由于本研究所納入的患者普遍教育水平偏低，所以采用了MoCA-BC對腦卒中后患者進行早期認知篩查，并且借鑒MoCA CDIS的評分方法計算MoCA-BC CDIS來評估急性輕度缺血性腦卒中或TIA患者急性期各認知域受損情況。

高齡、低教育水平已被證實是腦卒中后認知障礙的危險因素[8]。有研究顯示，年齡的增長是血管性認知障礙的預測因子[9]。ELBAZ等[10]研究顯示，教育水平越高，患者認知儲備越好。本研究中，認知障礙組比無認知障礙組的年齡大，并且受教育年限較短，差異有統計學意義(P<0.05)。這可能是由于具有較高教育水平的患者有較好的認知儲備，可用于補償腦卒中等事件對腦功能的破壞。此外，高血壓是腦卒中后認知障礙可控的危險因素[11]。一項關于缺血性腦卒中早期血壓水平對腦卒中后認知障礙影響的研究結果顯示，將血壓控制在143～158/93～102 mm Hg的水平可能有助于減少腦卒中后認知障礙的發生[12]。本研究顯示，認知障礙組高血壓患者所占比例高于無認知障礙組，差異有統計學意義(P<0.05)，因此臨床中應重視對高血壓的管理。

近年來有研究顯示，我國腦卒中后認知障礙的發病率高達80.97%[13]。而國外的一項系統分析研究顯示，TIA和輕型腦卒中后認知障礙發生率存在差異，為5%～70%[14]。本研究中認知障礙患者所占比例高達86.05%，略高于既往研究，推測可能與本研究納入患者的平均教育水平偏低和界定認知障礙的標準不同有關。本研究結果顯示，認知障礙組的MoCA-BC CDIS各指數評分均低于無認知障礙組，差異有統計學意義(P<0.05)，該結果提示TIA或輕度缺血性腦卒中后患者認知受損涉及執行、記憶、視空間、定向、語言、注意等多個認知域，與既往研究結果類似[15]。

一項對比腦卒中后輕度認知障礙與非血管性輕度認知障礙認知特征的研究結果顯示，執行功能在腦卒中后輕度認知障礙患者中損傷更明顯[16]。LI等[17]也發現輕度缺血性腦卒中后患者出現多個認知域損傷，其中執行功能是最常受損的認知域。本研究結果顯示，MoCA-BC EIS與MoCA-BC總分的相關系數最大，并且MoCA-BC EIS在兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，無認知障礙組MoCA-BC EIS為認知障礙組的2.2倍，這提示著執行功能是TIA或輕度缺血性腦卒中后患者受損最明顯的認知域。此外，既往研究認為與阿爾茨海默病患者對比，血管性癡呆患者記憶功能相對保留[18]。然而，近年來的研究發現腦卒中后患者記憶功能明顯下降，且即刻及延遲回憶均存在明顯障礙[19]。MEHRABIAN等[20]也發現腦卒中后患者記憶功能受損明顯，并且腦卒中后基線水平的記憶障礙與腦卒中后癡呆的進展有關。本研究結果也發現，MoCA-BC MIS與MoCA-BC總分呈正相關，且無認知障礙組的MoCA-BC MIS為認知障礙組的近2倍，兩組間差異僅次于MoCA-BC EIS。因此，認為在TIA或輕度缺血性腦卒中后患者記憶功能也出現明顯受損。

本研究主要的局限是單中心、樣本量小，而且雖然排除了腦卒中前認知障礙病史的患者，但是由于腦卒中前認知功能難以客觀準確地評估，所以納入的患者有可能存在腦卒中前輕度的認知障礙。

綜上所述，TIA和輕度缺血性腦卒中后早期認知功能障礙較為常見，其認知損害涉及多個認知領域，尤其以執行功能、記憶力受損最為明顯。因此，在腦卒中急性治療中不僅需關注身體功能的恢復，也需重視認知障礙的管理。