新型冠狀病毒肺炎流行期間膀胱灌注的開展方式和患者管理
——IUPU的經驗總結

余霄騰，方 冬，楊昆霖，陳宇珂，張 雷，白杲琛，馬冰磊，李德潤，劉 斯，李學松，王 平，何志嵩，周利群

(1.北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿男生殖系腫瘤研究中心；2.北京大學第一醫院醫務處;3.北京大學第一醫院急診科，北京 100034)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)正在全世界流行中，截止2020年4月30日已經造成了323萬余例感染和22萬余例死亡[1]。其流行不僅嚴重影響了日常生活和工作，而且造成了嚴重的醫療資源短缺，阻礙了醫療活動的正常開展，除了針對新冠肺炎的治療之外，很多其他疾病的診療都可能面臨醫護人員不足、醫護和患者在診療中有感染風險等問題。

膀胱灌注是非肌層浸潤性膀胱癌的一項很重要的慢性控制手段，按照歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)指南其療程一般為經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)后2周進行首次灌注，1次/周、持續8周，然后1次/月、持續10個月。卡介苗一般為術后2～4周進行首次灌注，1次/周、持續6周，接著1次/2周、持續6周，然后1次/月、持續10個月[2]。在中國，由于患者數目較多、而且自行灌注仍難以推廣，因此往往需要患者定期赴醫院進行灌注治療。

在新冠肺炎流行期間，膀胱灌注的開展需要考慮疫情防控的需要，在全國很多地區都受到了影響。目前在全國大部分地區疫情已經得到有效控制，各項診療都在恢復當中，本文總結北京大學泌尿外科研究所(Institute of Urology，Peking University，IUPU)暨北京大學第一醫院泌尿外科在此期間開展膀胱灌注的經驗供全國同道參考。

1 本中心在疫情期間開展膀胱灌注的完整流程

嚴格遵守衛健委新冠肺炎防控方案(第6版)[3]和北京大學第一醫院相關規定進行疫情防控管理，并綜合考慮膀胱灌注患者實際情況制定本流程，具體方法為：

1.1 預約就診全預約就診(通過北京大學第一醫院公眾號等網絡平臺及其他相關途徑)，規范就診具體時間和患者數目，并且通過網絡平臺(如微信公眾號、醫院的好大夫網站等)提前向患者溝通注意事項；一般每個出診單元(8∶00～11∶30 am)灌注數目20～40例次。由于疫情影響，將疫情前1周1次的膀胱灌注改為1周2次，以分散人流，減少聚集。

1.2 進院篩查進入醫院時進行體溫監測和流行病學篩查，了解疫區、感染者接觸史等信息，然后進入院區，原則上要求所有患者均佩戴口罩、并保持和其他患者1米距離。

1.3 診區布置安排診區分為患者等候區、醫生接診室、灌注室，另外安排有膀胱鏡檢查室，所有區域均有明確標識，并且可以有工作人員引導(圖1)。

患者從候診區候診開始，沿箭頭所示方向完成整個治療流程。

1.4 患者尿檢及等候患者進入醫院大樓之后，首先至檢驗科進行尿液檢查(未在本診區)，然后從自助機器上打印報告單，在等候區聽候就診。由于疫情影響，等候區的座位已做特殊標識，以引導患者間隔入座，兩患者之間距離保持1米以上距離(圖2)。

A：檢驗報告單自助打印機(未在本診區)，患者留取尿液標本后可自助打印報告單；B：患者等候區域，座位上已經進行標記引導間隔入座；C：分診臺，可進行呼叫患者開始就診等操作。

1.5 逐一就診待電子叫號系統呼叫后患者進入醫生診室(圖3)，接診醫生了解患者信息、查閱檢驗結果后開具處方；同時指導下次灌注日期、開具下次尿常規化驗的申請單，并視情況開具膀胱鏡復查申請預約單。在疫情期間，每次僅限1名患者進入診室，除特殊情況外均無家屬陪同。

判斷患者可以進行當日灌注的一般標準為：體溫正常，無明顯膀胱刺激癥狀，且當日尿常規尿沉渣鏡檢提示白細胞<100個/高倍視野。第1次灌注的患者根據術后病理單及術中情況選擇合適的灌注藥物。膀胱鏡復查的時間一般為每3個月復查1次，復查日期通常安排在灌注后2周。

圖3 醫生接診診室

1.6 患者就位及藥物配制患者通過窗口、自助機器或手機平臺繳費后，至灌注室門口將處方交給接診護士，接診護士與操作護士溝通，由操作護士進行藥物配制(灌注藥物統一儲放于灌注室配藥操作間，無需患者自取)(圖4)。所有護士均通過N95口罩、面罩、一次性帽子進行防護。藥物準備完畢后，由接診護士引導患者至灌注床位。

1.7 灌注過程患者平臥于灌注床位，操作醫師使用一次性灌注操作包，采用操作護士剛剛配置的藥物實施灌注。具體操作過程為：患者(排空膀胱后)平臥，操作醫生常規消毒后，自尿道外口置入一次性F10灌注尿管，使用注射器注射藥物，完畢后將尿管拔除。操作完成后將灌注用品棄置于指定的容器內。灌注室有3個可床位用于同時開展灌注，但在疫情期間每次只有1例患者在灌注室接受治療(圖5)。

A：灌注室入口；B：接診護士防護(佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子)；C：操作間；D：操作護士防護(佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子)。

A：灌注床位，疫情期間每次只使用1張床位接待1位患者； B：準備工作(醫師佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子、一次性操作服)；C:進行灌注。

1.8 灌注后的留觀灌注后，患者返回候診區休息，在允許的情況下可以適度活動、改變體位，待休息1小時后無明顯不適可離開醫院，若有明顯不適可及時聯系工作人員。院外若有不良反應也可通過網絡平臺聯系醫師。

1.9 復查膀胱鏡患者按照預約日期行膀胱鏡檢查，同樣進行流行病學篩查和體溫測定。操作醫生防護措施為：佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子、一次性手術衣。

2 本中心在疫情期間開展膀胱灌注的成效

自2020年2月17日至4月30日，累積灌注患者133例，其中男性96例、女性37例，中位年齡為68歲(范圍36～87歲)。累積灌注637例次，平均每周57.9例次，平均每個出診單元(8∶00～11∶30 am)29.0例次，主要灌注藥物分別為吡柔比星(286次，44.9%)、表柔比星(131次，20.6%)、卡介苗(174次，27.3%)、吉西他濱(46次，7.2%)。

發生并發癥71例，主要為泌尿系感染(46例)、血尿(21例)、尿痛(12例)等，均在對癥處理后好轉。無嚴重不良反應，無嚴重感染，無任何患者或醫護工作人員出現疑似COVID-19感染。膀胱鏡檢查提示復發9例，均及時接受了進一步相關治療。

3 疫情防控期間開展膀胱灌注工作的經驗討論與建議

對于非肌層浸潤性膀胱癌，行經尿道膀胱腫瘤電切術及術后即刻和維持膀胱灌注治療，能有效減少患者腫瘤復發率，改善患者預后。尤其對于中高危的非肌層浸潤性膀胱癌，膀胱灌注需要持續長期管理，不宜間斷[4]。并且理論上感染、炎性反應也可能帶來發熱等癥狀，與新冠肺炎難以區分，因此嚴格有效的管理非常重要。

新冠肺炎是一種人群普遍易感的疾病，主要傳染源是新冠肺炎患者，無癥狀感染者也可為傳染源，主要傳播途徑為經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播等，常見的預防措施包括減少聚集、戴口罩、勤洗手等[5-8]。而就診患者的防控則更重要且難度更大，需要在就診中考慮盡量減少近距離接觸，降低感染風險。

我們充分利用“電子化”“信息化”平臺的優勢，膀胱灌注患者全部為提前1周預約，規定具體的就診時間和具體數目，使患者實現分時間段就診，減少了同一時間內的大量病患聚集。每個灌注門診單元限號50人。通過將新冠疫情前每周1個門診單元的灌注門診改為每周2個門診單元，將單次門診灌注患者數目減半，減少了人員聚集，同時也不會因為診號滿額而導致部分患者因未能預約而影響及時的灌注治療。

佩戴口罩的患者前往自助機打印化驗單后，進入泌尿外科門診候診區間隔就座，新冠疫情期間座椅上做的特殊標識引導患者，避免患者之間近距離接觸。通過電子叫號系統順序叫號，并提示下位等候接診患者，使患者按順序就診，減少患者因不確定等待時間而往返走動于分診臺與診室。接診醫師開具處方后，實行線上電子繳費，且灌注藥物全部存放于灌注室，無需患者自行前往藥房取藥，這樣做避免了患者往返走動于收費處或藥房之間，簡化了患者就診流程，盡量減低了感染的風險。由于疫情影響，膀胱灌注室由原來的3個灌注床位改為1個灌注床位，保證同一時間灌注室內只接診一位患者，避免了病患之間接觸感染的可能。

在整個就診過程中，患者的行進路線經由各個治療區域均只一次，沒有重復行走路線，且每一個步驟都明確告知患者，而且灌注的流程張貼于灌注室門口，這樣使得灌注的流程既簡潔明了，又減少了患者往返穿梭造成感染的可能。患者灌注結束后，最后再去門診藥房(非灌注區域)領取提前開具好的處方藥物。

根據衛健委新冠肺炎防控方案(第6版)，從事相關操作的醫護人員佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子、一次性操作服[3]，醫護人員在實現安全有效的防護的同時，可以較方便地進行各種灌注操作。所有診室、灌注室、候診室均溫度適宜，且有良好的通風環境。

目前在全國大多數地區，疫情防控形式已經明顯好轉，各項診療工作都在逐步恢復當中。本研究主要意義是對于新冠肺炎流行期間實現安全有效的膀胱灌注管理和方法提供參照，并且對于其他類似的呼吸道傳染病也可以借鑒此方法和流程，可供全國同道參照。

致謝

感謝北京大學第一醫院泌尿外科全體同道對于相關工作和本研究的支持。本文所有拍攝照片均已經取得了被拍攝者的知情同意。感謝嚴棽棽醫師在繪圖及文章潤色方面給予的指導。