Eur Urol:腎臟嫌色細胞癌病理分級系統
——介紹一種整合腫瘤凝固性壞死的4級分類法

朱國棟 介評

(西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科，陜西西安 710061)

腎臟嫌色細胞癌是腎癌中第三常見的病理亞型，雖然絕大多數這類患者在接受手術治療后，都會獲得良好的預后，但仍有少部分患者會發生腫瘤轉移及死亡。研究認為與這種惡性生物學行為之間相關的因素主要包括：腫瘤體積較大、病理分期較晚、腫瘤出現凝固性壞死、肉瘤樣分化等。與腎臟透明細胞癌及乳頭狀腎細胞癌不同，腎臟嫌色細胞癌的病理分級與患者預后并無一定關聯。幾乎所有的嫌色細胞癌在顯微鏡下都包含細胞核大、核分散且深染的癌細胞，稱之為散在的異型性細胞。因此，如果嚴格按照Fuhrman核分級系統進行分級的話，許多嫌色細胞癌都會被劃分為3或4級。據此，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)以及國際泌尿腫瘤病理學會(International Society of Urologic Pathology，ISUP)認為腎臟嫌色細胞癌目前還不能采用傳統的方式進行病理學分級，需要設計一套與患者預后相關的病理學分級系統。2010年PANER等報告了一項腎臟嫌色細胞癌的3級分類法，這種分級方式并不統計那些腎臟嫌色細胞癌中都包含的異型性細胞，而主要考量癌細胞核的密集程度、核染色深度以及細胞去分化或肉瘤樣分化的狀態。另外有研究證實，腫瘤出現凝固性壞死是腎臟嫌色細胞癌患者腫瘤相關生存的獨立預測因素。本文[AVULOVA S,CHEVILLE JC,LOHSE CM,et al.Grading chromophobe renal cell carcinoma:Evidence for a four-tiered classification incorporating coagulative tumor necrosis.Eur Urol,2020 Nov 7:S0302- 2838(20)30784-3.doi: 10.1016/j.eururo.2020.10.007.]作者將腫瘤凝固性壞死與PANER等提出的3級分類法相整合，提出腎臟嫌色細胞癌病理的4級分類法，并通過一項單中心、大樣本的腎臟嫌色細胞癌病理及生存數據，來檢驗這種4級病理學分類法對于患者預后的預測能力。

本文對1970—2012年在美國梅奧醫學中心就診，并接受根治性腎切除手術的266例非轉移性腎臟嫌色細胞癌患者的臨床資料進行回顧性分析，采用Paner分級法聯合腫瘤凝固性壞死對其進行病理學分級分析，同時采用Cox比例風險回歸模型對患者的病理學分級與腫瘤特異性生存(cancer-specific survival，CSS)之間的關系進行研究。結果發現，266例患者中Paner分級1級、2級、3級的患者分別為195例(73%)、52例(20%)、19例(7%)。其中19例3級患者中，有15例患者的腫瘤出現肉瘤樣分化并合并凝固性壞死，4例患者伴有巨細胞。中位隨訪時間為11.0年，累計發現34例患者出現遠處轉移；122例患者死亡，其中包括29例死于腎癌，144例健在，患者的10年CSS概率為89%。在Paner分級1或2級的247例患者中，21例出現遠處轉移，20例死于腎癌，分析發現該亞組人群10年無轉移生存率及CSS概率均為92%。另外，該研究還發現對腎臟嫌色細胞癌患者采用Paner分級法進行病理分級，與患者術后的CSS顯著相關，Paner分級1級與2級的患者預后明顯不同。對于Paner分級2級的患者而言，如果腫瘤出現凝固性壞死，其CSS更差。據此，作者將Paner分級系統擴展為4個層級，將其中的2級細分為不合并(2級)/或者合并(3級)腫瘤凝固性壞死。統計學分析認為，這種整合的新型病理分級系統的2級、3級、4級與患者CSS之間的風險比(hazard ratio，HR)分別為4.63(P=0.007)、17.8(P<0.001)、20.9(P<0.001)。本研究認為，通過將腫瘤凝固性壞死與之前報告的Paner分級法相整合，形成這種新型的腎臟嫌色細胞癌病理4級分類系統可精確預測患者術后的CSS，便于患者術后隨訪。同時，這種腎臟嫌色細胞癌的4級病理分級系統也與腎臟透明細胞癌及乳頭狀細胞癌的WHO/ISUP病理分級系統比較類似。

點評由于腎臟嫌色細胞癌內在的腫瘤異型性特點，無法采用Fuhrman分級或WHO/ISUP腎透明細胞癌分級法對其進行病理學分級，目前國際上還沒有建立成熟的與患者預后密切相關的病理學分級系統。總體而言，腎臟嫌色細胞癌雖然惡性度不高，但仍有一部分患者會出現腫瘤轉移甚至死亡的情況，因此急需建立這種病理學類型腎癌的分級方案。本文通過將前人報告的腎臟嫌色細胞癌Paner分級法與腫瘤凝固性壞死相結合，提出了4級分類法，并通過單中心、大樣本、長期隨訪數據的回顧性分析，發現這種新型的4級分類法可更加精確地預測患者術后的CSS。本研究的主要不足在于，缺乏對腫瘤所有的病理學特征性參數進行多變量統計學分析，今后有必要開展多中心、包含更大樣本以及多種病理學參數的綜合性分析研究，進一步檢驗這種新型的4級分類法對腎臟嫌色細胞癌患者病理分級及預后判斷的效力。