單一術者經臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術學習曲線分析

何垚澍，蘇學林，王心怡，朱清毅

(南京中醫藥大學附屬醫院泌尿外科，江蘇南京 210029)

腹腔鏡腎上腺切除術(laparoscopic adrenalectomy，LA)是現今腎上腺腫瘤外科治療的首選方法[1]，但隨著診療設備的更新和泌尿外科醫生手術技巧的提高，單孔腹腔鏡技術(Laparoendoscopic single-site surgery，LESS)也開始應用到腎上腺手術之中。與LA相比，LESS具有手術創傷更小、切口更隱蔽、對肌肉組織破壞少等優勢。本研究回顧性分析南京中醫藥大學附屬醫院2015年3月至 2019年12月由同一手術醫師連續完成的87例經臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術(laparoendoscopic single-site adrenalectomy，LESS-A)的臨床資料，探討該技術的安全性，并繪制學習曲線，為臨床技能操作初期提供學習資料?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料本研究共87例患者手術：男性41例，女性46例；年齡23～79歲，平均(54.84±12.14)歲；左側38例，右側49例；腫瘤長徑1.0～6.5 cm，平均(3.38±1.55 )cm。按手術時間先后順序分組，分為4組(第一階段組第1～21例，第二階段組第22～42例，第三階段組第43～63例，第四階段組第64～87例)，各組患者年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、腫瘤直徑等比較差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。所有患者一般狀況良好，排除手術禁忌，并簽署手術知情同意書。手術醫師為具有熟練腹腔鏡操作經驗的泌尿外科醫師，經過相關的單孔腹腔鏡技術專項培訓，并通過體外模擬培訓、動物實驗操作等練習，實施過單孔腹腔鏡手術。

表1 不同階段組手術患者術前基本情況比較

1.2 手術方法

1.2.1術前準備 術前完善相關實驗室檢查，明確腎上腺腫瘤的部位和大小，糾正水、電解質平衡，控制血壓等。術前3 d開始行臍部清潔護理，術前1 d開始流質飲食，并沖服復方聚乙二醇電解質散排空腸道，術前留置胃腸減壓管及導尿管。

1.2.2手術方法 患者取健側45°臥位，取臍部上方正中邊緣2～3 cm弧形切口，逐層打開，置入單孔多通道單孔穿刺器，于進氣孔持續沖入CO2氣體，建立氣腹。使用超聲刀沿Toldt線打開側腹膜，將結腸從Gerota筋膜向前內側推開，完全暴露Gerota筋膜。腎上極切開Gerota筋膜及腎周脂肪囊，根據解剖定位尋及腎上腺，將其提起，用超聲刀分離腎上腺上極及前后側，取出標本，降低氣腹壓力，檢查有無活動性出血，必要時放置引流管并固定于臍部，最后逐層縫合切口。

在暴露困難時酌情使用腔內撐開暴露器(圖1)，具體操作方法：用血管鉗夾住撐開暴露器的一端，通過多通道單孔穿刺器的12 mm通道置入腹腔，放至手術區域，一端夾住無血管區域的筋膜，另一端鉗夾于對側組織，使腔內撐開暴露器彎曲成弓形，利用張力抬起阻擋視野的肝臟等器官，暴露術野[2]。

A:腔內撐開暴露器;B:腔內撐開暴露器由鑷子固定，并通過單孔通道置入;C:術中置入腔內撐開暴露器;D:在腔內撐開暴露器的協助下處理腎上腺。

1.3 觀察指標分別統計不同階段同一術者進行經臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術的手術時間、術中出血量、平均腹腔引流管留置時間及患者術后住院時間等資料。

2 結 果

87例手術均順利完成，平均手術時間為(109.94±33.10)min，其中左側38例平均手術時間為(105.79±23.35)min，右側49例平均手術時間為(113.16±38.97)min；平均術中出血為(21.09±11.92)mL，平均腹腔引流管留置時間(3.74±2.16)d，術后平均住院時間(6.63±2.86)d。無1例患者術中輸血。所有患者均未轉開放。所有患者術中均未另加穿刺器協助暴露。術后患者未出現腎上腺危象(僅在第一階段組中存在2例患者出現代償反應，保守治療后治愈)。病理檢查結果腎上腺皮質腺瘤53例，腎上腺組織結節樣增生14例，腎上腺髓樣脂肪瘤12例，嗜鉻細胞瘤4例，腎上腺節細胞神經瘤2例，腎上腺血管瘤1例，腎上腺皮質腺癌1例。

87例患者圍手術期資料見表2。

2.1 手術時間比較隨著手術例數的增加，手術時間呈現減少趨勢(圖2A)。第一階段組明顯長于其他3個階段組(P<0.05)，且第二階段組也明顯長于第四階段組(P<0.05)，但第二、三階段組(P=0.418)以及第三、四階段組(P=0.315)兩兩之間比較差異無統計學意義?？紤]約在40～45例手術時，手術時間相對穩定，而在50例手術左右熟練度進一步提高，平均手術時間進一步減少。

2.2 術中出血量比較出血量在第一、二階段組間(P=0.261)以及第三、四階段組間(P=0.369)的差異無統計學意義，但隨著手術經驗的積累，其減少趨勢明顯(圖2B)。第三、四階段組與第一、第二個兩個階段組分別相比，出血量的差異均有統計學意義(P<0.05)

2.3 引流管留置時間比較隨手術例數的增加呈逐漸減少(圖2C)。在第二、三階段組間(P=0.557)及第三、四階段組間(P=0.769)的差異無統計學意義，但其他的不同階段組的兩兩分別相比的差異均有統計學意義(P均<0.05)

2.4 術后住院天數比較隨著術者經驗的增加，手術患者的術后住院天數也呈現出一定程度的逐漸縮短趨勢(圖2D)，第一階段組和其他各階段組術后患者住院天數的差異較為明顯(P<0.05)；第二階段與第四階段組的差異也有統計學意義(0.043)；但第二、三階段組(P=0.917)以及第三、四階段組(P=0.415)兩兩之間比較差異無統計學意義。

表2 同一術者不同階段所行LESS-A手術圍手術期資料比較

A:手術時間;B:出血量;C:留置引流管時間;D:術后住院天數。

3 討 論

LESS-A一般分為經臍入路和后腹腔入路兩種，經臍入路因利用自然疤痕更具美容效果[3]，但因為對手術區域的暴露困難，普及仍受限制，如何獲得良好的手術區域視野是發展并推行LESS-A的關鍵。本中心LESS團隊探索總結了一些可在手術過程中有效幫助手術視野暴露的經驗，能一定程度地縮短學習曲線：①術前胃腸道準備及胃腸減壓管置入可使腸道內容物排凈，減少手術過程中因胃腸道脹氣對術區顯露的影響，此點在上尿路手術中尤為重要；② 選擇45°健側臥位可使腸管因重力作用下移以減少對手術區域的干擾；③對于既往有腹部手術史患者行腹腔粘連松解能有效避免重要臟器損傷；④使用預彎和可彎、軟質的器械等，有助于提升手術區域的暴露效果，并改善術者在腔內深度感覺，增加手術操作的便利性[2，4]。

學習曲線主要描述指標包括以下幾項：①操作時間；②中轉剖腹手術率；③手術出血量；④術中及術后并發癥；⑤術后住院時間等[5]。李鵬等[6]對山東大學附屬省立醫院泌尿微創中心2012年1月至2014年11月同一組臨床醫師完成的135例腹腔鏡腎上腺手術患者總結發現，經過50～60例方可縮短手術時間，達到相對穩定。UITERT等[7]以手術時間、出血量及住院時間等為參數，認為后腹腔鏡腎上腺手術的學習曲線約為40例。日本慶應大學醫學院泌尿系研究認為，對于一位有LA經驗的術者來說，最初的12例LESS-A會明顯感到困難，而其學習曲線穩定在30例(其中在處理右側腎上腺時使用輔助通道)[8-9]。

就本篇收集的87例數據而言，隨著手術例數的增多，平均手術時間、術中出血、引流管留置時間、術后住院天數均呈現下降趨勢。其中平均手術時間、引流管留置時間和術后住院天數在第一、二階段組之間的差異，均較第二階段組和第三階段組、第三階段組和第四階段組之間更為明顯。而術中出血在第二階段組和第三階段組之間統計學差異最明顯，并且自第50例開始，因術中損傷明顯減少，術后可能出現不留置引流管的情況?？梢婋S著術者經驗的增加，術中操作更加精細化，損傷更少。與既往文獻中普通腹腔鏡、后腹腔鏡和使用輔助通道的手術方式相比，單純經臍LESS-A的學習曲線相對陡峭，達到熟練需要的手術例數有所增加，這與前文提到的術式難點密切相關。

扎實的LA基礎、視頻錄像的反復學習和默契的團隊配合都能對LESS-A的關鍵步驟的突破提供幫助[5]。另外，文獻表明使用機器人系統有助于縮短與手術相關的學習曲線[10]。2017年，國內第二軍醫大學長征醫院王林輝教授[11]首次報道進行機器人輔助下單孔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，并表明單孔多通道機器人輔助腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術安全可行，值得臨床推廣和應用。

本研究尚存在一些不足：①由于是回顧性研究，資料收集中無法精確分析手術各步驟的耗時，如經臍入路尋找腎上腺時間、切除腫瘤時間等，從而未能更進一步深入分析；②LESS-A術中出血量少，出血量通常靠術者主觀評估，作為反應術者掌握此項技術的指標顯得不夠客觀；③術后住院天數可能受手術操作之外的因素影響較大，考慮記錄術后下床活動所需天數更具有實際意義，也與快速康復外科(fast track surgery，FTS)理念更契合。研究者需要在未來做更多的工作以取得更加具體詳實的數據。

綜上所述，LESS-A是微創、安全、有效的手術方案。該項技術的學習曲線相對于LA稍有延長，大約在40～45例手術經驗積累之后，手術時間縮短，基本掌握該方法，在達到50例后手術熟練和穩定程度再度提高，解決術中暴露問題等難點有助于加快學習、熟練速度。