機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中移行帶前列腺癌切緣陽性的危險因素

李友健，楊 陽，李偉健，邱雪峰，郭宏騫，李笑弓

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院泌尿外科，江蘇南京 210008)

前列腺癌是發達國家男性最常見的惡性腫瘤。近年來，由于中國開始廣泛地應用血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)進行前列腺癌篩查，前列腺癌的發病率正在逐漸增加。機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)是治療臨床局限性前列腺癌最常用的手術方式[3]。2010年，GALFANO等[4]首次介紹了保留Retzius間隙的機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy，RS-RARP)的手術途徑，避免了經過Rezius間隙的手術操作，保留了Retzius間隙內與尿控相關的結構，從而使尿失禁和勃起功能得到了更好的恢復。與傳統的機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(conventional robot-assisted radical prostatectomy，CON-RARP)相比，盡管這種新術式在術后尿控方面有了很大的改善，但對于RS-RARP術后切緣陽性率的增加，一直是人們非常關注的問題[5]。目前，對于兩種手術途徑術后切緣陽性率的相關研究甚多，但考慮到前列腺癌的起源區域與切緣陽性關系的卻少之又少。由于移行帶的位置偏前列腺前部，考慮到Retzius間隙的前部空間的保留，我們猜測RS-RARP是移行帶前列腺癌術后切緣陽性的獨立危險因素。因此，本研究回顧性分析了2015年7月至2019年7月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院泌尿外科收治的150例臨床局限性移行帶前列腺癌患者的病例資料，探討其術后切緣陽性的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年7月至2019年7月我院泌尿外科收治的150例臨床局限性移行帶前列腺癌患者的病例資料。年齡(68.65±7.49)歲。行CON-RARP 53例，行RS-RARP 97例。術后病理分期pT2期102例，pT3期48例，切緣陽性46例，陰性104例。臨床和病理分期均根據美國癌癥聯合委員會的TNM分期標準判斷。病理采用大組織切片技術[7]，手術切緣陽性定義為腫瘤侵犯至切除標本墨跡表面。移行帶前列腺癌定義[8]：移行帶腫瘤體積占腫瘤總體積70%以上(圖1)。所有患者術前均行多參數前列腺磁共振和骨掃描明確沒有局部進展和骨轉移，且均未服用5α-還原酶抑制劑或內分泌治療藥物，既往均無前列腺手術史。行機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術，術后病理明確診斷為移行帶前列腺癌。

T：移行帶腫瘤；U：尿道；AS：前列腺尖部；TZ：前列腺移行帶；PZ：前列腺外周帶。

1.2 手術方式手術均由我院1名高年資泌尿外科醫生進行，在全身麻醉下，采用經腹腔途徑。CON-RARP主要步驟：切開臍尿管，打開Retzius間隙，游離、橫向切開盆內筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，游離前列腺尖部，結扎靜脈叢并離斷尿道，切開狄氏筋膜，向上游離前列腺背側，離斷膀胱頸，切斷雙側輸精管及精囊，膀胱頸重建并吻合膀胱尿道。RS-RARP主要步驟：于直腸膀胱陷凹上方打開盆腹膜，暴露并離斷雙側精囊及輸精管，游離狄氏筋膜及前列腺后方層面至前列腺尖部，離斷前列腺側蒂后可顯露前列腺包膜及前列腺側筋膜，此層面可延伸至前列腺尖部，從膀胱后方識別前列腺與膀胱頸交界處，打開膀胱頸，離斷膀胱頸前方，尋著前列腺前表面游離至前列腺尖部，充分游離前列腺尖部后，可離斷尿道前列腺部遠端，吻合膀胱尿道。所有高?；颊呔袛U大淋巴結清掃術。

2 結 果

2.1 切緣陽性和切緣陰性兩組患者的各指標比較結果見表1、表2。臨床指標中，術前PSA、穿刺Gleason評分、臨床分期、危險分級、手術方式與術后切緣陽性相關(P<0.05)，年齡和體質指數與術后切緣陽性不相關(P>0.05)。術后病理指標中，腫瘤體積、前列腺體積、腫瘤體積/前列腺體積、pGleason評分、神經侵犯、累及雙葉、包膜侵犯與術后切緣陽性相關(P<0.05)，脈管癌栓、精囊侵犯與術后切緣陽性不相關(P>0.05)。

表1 RARP在處理移行帶前列腺癌時切緣陽性和切緣陰性的臨床指標比較

表2 RARP在處理移行帶前列腺癌時切緣陽性和切緣陰性的病理指標比較

2.2 影響切緣陽性的多因素分析經過單因素分析，PSA、手術方式、前列腺體積、腫瘤體積、pGleason評分、神經侵犯、累及雙葉和包膜侵犯等變量與切緣陽性相關(表中未顯示)，以上指標進入多因素分析，結果見表3。手術方式、前列腺體積、累及雙葉和包膜侵犯與術后切緣陽性相關(P<0.05)。RS-RARP術式、累及雙葉和包膜侵犯是RARP處理移行帶前列腺癌時發生切緣陽性的獨立危險因素，而前列腺體積(OR=0.957，95%CI:0.919～0.996，P=0.033)對切緣具有保護作用。

2.3 不同病理分期的亞組分析比較結果見表4。RS-RARP在處理病理分期為T2期的前列腺癌時，切緣陽性率與CON-RARP比較無統計學差異(P>0.05)；而在處理病理分期為T3期的前列腺癌時，切緣陽性率顯著高于CON-RARP(P<0.001)。最常見的切緣陽性位置為環周切緣前側，而最少出現的位置為環周切緣后側。

2.4 RARP在處理移行帶前列腺癌時切緣陽性的位置分布80例切緣陽性者(每個手術標本切緣陽性位置可能不止1個)位置分布于尖端者18例(22.5%)、基底部者18例(22.5%)、環周前側者40例(50.0%)、環周后側者4例(5.0%)。

表3 RARP在處理移行帶前列腺癌時切緣陽性的各指標的多因素分析

表4 CON-RARP和RS-RARP兩種術式在處理不同病理分期的移行帶前列腺癌的切緣陽性情況的亞組分析結果 [例(%)]

3 討 論

本研究主要針對移行帶這一特殊區域的前列腺癌，探討RARP處理移行帶前列腺癌時切緣陽性的相關危險因素。既往報道中，一些因素與RARP術后切緣陽性相關，特別是術前PSA、臨床分期、活檢Gleason評分和病理分期等與腫瘤惡性程度相關的特征。這些因素在理論上可作為RARP處理移行帶前列腺癌時術后發生切緣陽性的危險因素。在本研究中，術后病理分期被證明是其切緣陽性的危險因素(表3)，與已發表的研究結果一致。盡管RS-RARP改善了患者術后尿控，但是高切緣陽性率卻成為了一個無法逃避的問題[13]。在本中心既往研究中發現，RS-RARP在處理移行帶前列腺癌時術后的切緣陽性率明顯高于外周帶前列腺癌(42.6%vs.19.5%，P=0.01)[14]。在此次研究中，比較兩種術式處理移行帶前列腺癌時，發現RS-RARP術后的切緣陽性率遠比CON-RARP高(43.3%vs.9.4%，P<0.001)，這充分說明RS-RARP在處理移行帶前列腺癌時，切緣陽性風險大大增加。亞組分析中，病理分期pT3分組中，RS-RARP術后切緣陽性率顯著高于CON-RARP(87.9%vs.20.0%，P<0.001)。雖然pT2分組中，兩種術式切緣陽性率無統計學差異，但RS-RARP術后的切緣陽性率也高于CON-RARP(18.8%vs.5.3%，P=0.075)。保留Retzius與常規入路的本質區別在于保留Retzius間隙的前部結構[4]。因此，推測RS-RARP可能是前部腫瘤術后切緣陽性的一個特殊危險因素。LIM等[15]之前的研究中也發現，與常規術式相比，保留Retzius間隙術式在前部區域觀察到更高的切緣陽性率(8%vs.0%，P=0.018)。觀察前列腺的解剖結構就可以發現，與后側和左右兩側平面不同，從側邊延伸至前列腺前側的前列腺筋膜融合到纖維肌層基質和逼尿肌裙中，且與前列腺包膜沒有明確的界限[16]。因此，對于移行帶前列腺癌患者，尤其是局部晚期的患者中，行RS-RARP術式治療時，切緣陽性的風險會增加，且出現陽性的位置于環周切緣前側多見，如術前通過多參數磁共振或者PSMA/PETCT對腫瘤病灶進行定位，則有助于手術方式的選擇。目前，多參數磁共振成像已經成為了前列腺癌的術前常規影像學檢查。已有研究表明，多參數磁共振對于臨床有意義的前列腺癌的檢測和定位具有很高的敏感性。本研究結果還發現，前列腺體積對切緣具有保護作用，這與既往文獻報道相一致。可能因為前列腺體積較大時，正常腺體組織較多，腫瘤暴露的可能性會小些。

本研究的不足：首先，本研究為回顧性研究，因前列腺癌位于移行帶的比例較少，病例數量偏少，且缺乏長期隨訪情況；其次，腫瘤的區域性是通過術后病理評估的，這樣分析出來的結果更準確，但不能在術前提供相關信息，而術前通過磁共振對腫瘤進行定位有待進一步研究。

綜上所述，腫瘤分期和保留Retzius間隙術式是RARP在處理移行帶前列腺癌時發生切緣陽性的獨立危險因素，腫瘤的分期我們無法改變，但是泌尿科醫生在發現移行帶腫瘤時應考慮避免保留Retzius間隙入路，尤其是局部分期較晚的患者，這樣可以減少切緣陽性的發生。