前列腺組織切除量及切除率與前列腺等離子雙極電切術短期臨床療效的相關性

黃 興，羅 儀，訾 豪，熊 晶，鄭 航，劉同族，龔 侃，賀大林，曾憲濤，王行環

(武漢大學中南醫院：1.泌尿外科；2.循證與轉化醫學中心，湖北武漢 430071；3.北京大學第一醫院泌尿外科，北京 100034；4.西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科，陜西西安 710061)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見的原因，且隨年齡的增長發病率逐年升高。BPH引起的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)雖不致命，但嚴重影響患者的生活質量[1]。隨著微創外科技術的發展，經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)是否作為BPH手術治療的金標準值得商榷[2]。TURP采用單極電切技術，容易導致電切綜合征、出血等并發癥，使得大體積前列腺手術受限[3]。經尿道前列腺等離子雙極電切術(transurethral bipolar plasma kinetic prostatectomy，TUPKP)避免了傳統TURP電切綜合征的發生，且止血效果良好，對于大體積前列腺也可以安全地實施手術[4-5]。但是，目前對于術中前列腺組織切除多少才能使患者術后獲益尚不完全清楚。為明確前列腺組織切除量及切除率與TUPKP臨床療效的相關性，筆者于2016年12月至2018年8月聯合國內3家大型教學醫院，采用前瞻性、多中心臨床觀察法，對274例行TUPKP治療的BPH患者的臨床資料及術后3個月的隨訪結果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究采用前瞻性、多中心的設計，選擇2016年12月至2018年8月3家大型教學醫院收治的274例BPH患者，術前均行直腸指診、前列腺超聲檢查(計算前列腺體積，mL)、尿流率測定、殘余尿量(post-void residual urine volume，PVR)檢查、國際前列腺癥狀評分(International Prostatic Symptom Score，IPSS)及生活質量評分(Quality of Life，QoL)等檢查和評估。TUPKP均由3家醫院高年資主治以上醫師完成。記錄手術時間、術中前列腺組織切除重量、手術前后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、膀胱沖洗時間、留置尿管時間及住院時間。術后3個月隨訪尿流率測定、PVR、IPSS及QoL。本文涉及臨床試驗符合武漢大學中南醫院等多家中心倫理委員會的倫理標準，并獲得參與研究的所有患者的知情同意。

1.2 納入標準具有手術指征行TUPKP治療的BPH患者；年齡 ≥50歲；簽署知情同意書。

1.3 排除標準具有手術禁忌證不能耐受手術者；術后病理提示前列腺惡性腫瘤者；懷疑神經源性膀胱者；合并膀胱結石或膀胱腫瘤者；具有包莖、尿道狹窄、既往前列腺電切手術史者；拒絕簽署知情同意書者。

1.4 觀察指標記錄術中前列腺組織切除量(g)，計算切除率(%)=(切除量÷前列腺重量)×100%[前列腺重量(g)≈前列腺體積(mL)]。比較前列腺組織切除量與手術時間、Hb下降值、膀胱沖洗時間、留置尿管時間及住院時間的關系。比較切除率與術后3個月最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、PVR、IPSS及QoL的關系。比較手術前后Qmax、PVR、IPSS及QoL的差異。比較不同體積前列腺(≤30 mL、30～≤60 mL、60～90 mL和>90 mL)患者術后3個月Qmax、PVR、IPSS及QoL的差異。

2 結 果

2.1 患者一般資料與前列腺體積共納入274例BPH患者，年齡(70.5±7.4)(51～90)歲，體質指數(body-mass index，BMI)23.5±3.3(15.9～36.4)，前列腺體積(60.9±32.9)(10.1～215.5)mL，切除量(28.6±20.4)(2.0～160.0)g，切除率(47.8±20.2)(2.1～97.5)%。前列腺體積與年齡、BMI及切除量呈正相關，與切除率無明顯相關性(圖1)。

2.2 前列腺組織切除量與相關手術指標的關系前列腺組織切除量與手術時間、Hb下降值及膀胱沖洗時間呈正相關，而與留置尿管時間和住院時間無明顯相關性(圖2)。

2.3 前列腺組織切除率與相關癥狀指標的關系前列腺組織切除率與術后3個月Qmax呈正相關，而與術后3個月PVR、IPSS及QoL無明顯相關性(圖3)。將切除率四等分，即分為<25%、25%～<50%、50%～75%和>75%。不同切除率患者術前和術后3個月Qmax、PVR、IPSS及QoL的比較如圖4所示。比較術后3個月Qmax≤20 mL/s和Qmax>20 mL/s患者的切除率，后者切除率(60.2%±18.0%)顯著大于前者(圖5A，P<0.000 1)。術后3個月IPSS≤7和IPSS>7患者的切除率比較，兩組差異無顯著性意義(圖5B，P=0.062 8)。

圖1 前列腺體積與年齡(A)、體質指數(BMI)(B)、切除量(C)及切除率(D)的關系

圖2 前列腺組織切除量與手術時間(A)、Hb下降值(B)、膀胱沖洗時間(C)、留置尿管時間(D)及住院時間(E)的關系

A：Qmax(最大尿流率)； B：PVR：(殘余尿量)； C：IPSS(國際前列腺癥狀評分)；D：QoL(生活質量評分)。

Qmax PVR IPSS QoL

A：Qmax≤20 mL/s和>20 mL/s的比較； B：IPSS≤7和>7的比較。

2.4 不同前列腺體積與術后癥狀改善的關系表1所示，所有患者術后3個月Qmax、PVR、IPSS及QoL均較術前顯著改善(P均<0.01)。根據患者前列腺體積大小分為4組，即≤30、30～≤60、60～90和>90 mL，結果顯示前列腺體積越大，手術切除量越大(P<0.01)，術后3個月Qmax、IPSS及QoL改善也越顯著(P=0.007 3，P=0.000 1，P=0.030 6)(表2)。

表1 TUPKP術前及術后3個月相關指標比較

表2 不同前列腺體積患者手術相關指標的比較

3 討 論

TURP手術目的在于切除增生前列腺腺體組織，減輕膀胱出口梗阻情況，從而改善LUTS/BPH患者的排尿功能。但是，TURP圍手術期并發癥與前列腺體積大小有一定關系，如術中出血量和沖洗液吸收等。一般而言，TURP并發癥會隨著切除時間和切除組織量的增加而增加[1]。因此，在臨床實踐中完全切除增生腺體組織并不是絕對必需的，只要能減輕前列腺增生引起的膀胱出口梗阻癥狀即可，從而也可以減少TURP并發癥的發生[6]。但是，究竟切除多少增生前列腺組織才能使BPH患者術后臨床獲益尚不完全清楚。對于BPH患者而言，最重要的臨床效果評價指標是通過癥狀評分和尿流率測定獲得的主觀和客觀癥狀改善[7]。在一項前瞻性研究中，HAKENBERG等[6]發現TURP術后早期癥狀改善似乎取決于前列腺組織切除量的多少，但這種關系很微弱，而且TURP術后癥狀改善并不是主要取決于前列腺組織切除的相對徹底性。

TUPKP采用等離子雙極電切技術，使用生理鹽水作為沖洗液。越來越多的研究證實TUPKP圍手術期并發癥發生率較低，可以作為替代TURP的另一種安全、有效的選擇[8-11]。TUPKP降低了術中發生低鈉血癥和電切綜合征的風險，從而可以延長手術切除時間，并適用于前列腺體積較大的BPH患者[1,5,10,12]。目前為止，尚未見TUPKP術后臨床癥狀改善程度與前列腺組織切除程度的相關研究。之前的研究證實，基線前列腺體積與BPH進展有關，并且可以預測BPH患者對治療的反應性[13]。本研究顯示，術前前列腺體積與患者年齡、BMI及手術切除量均呈正相關，而手術切除量又影響手術時間、術中出血量(Hb下降值)及膀胱沖洗時間。

如何控制手術切除量，縮短手術時間、減少出血、避免過度電切，如切穿包膜導致沖洗液外滲等相關并發癥，但又不影響術后癥狀改善，目前尚缺乏明確的參考指標。BPH患者前列腺體積大小各不相同，單純以術中前列腺組織切除量可能無法準確反映TUPKP術后的治療效果。因此，本研究采用前列腺組織切除率，即切除組織占前列腺體積的比值來預測TUPKP的臨床療效。結果顯示，切除量與前列腺體積呈正相關，而切除率與前列腺體積無明顯相關性。因為，對于一些前列腺體積比較大的患者，雖然術中切除量相對于小體積前列腺的切除量要大很多，但由于前列腺體積(分母)太大，切除率(比值)反而可能比較小。

對于切除率與術后癥狀改善的關系，本研究結果顯示，切除率與術后3個月Qmax明顯相關，切除率50%～75%的患者Qmax顯著大于切除率<25%(P<0.01)及25%～50%(P<0.05)的患者，而切除率50%～75%與>75%的患者無顯著性差異(P>0.05)。而且，術后3個月Qmax>20 mL/s的患者切除率(60.2%±18.0%)顯著大于術后3個月Qmax≤20 mL/s的患者切除率(43.5%±19.1%)。上述結果表明，切除率可以用來預測TUPKP的療效，即切除至少50%以上前列腺組織才能在術后獲得滿意的Qmax，但過多的切除(切除率>75%)似乎也是不必要的。

相反，切除率與術后3個月IPSS和QoL無相關性。不同切除率患者術后3個月IPSS均無差異，而且術后3個月IPSS≤7和IPSS>7的患者切除率也無差異。IPSS是通過問卷形式獲得的，具有一定的主觀性，而且許多其他因素(如手術創面愈合時間延長、瘢痕形成、前列腺窩萎縮及膀胱適應術后前列腺部尿道改變情況等)也會影響術后半年內LUTS癥狀的改善程度[6]。TURP術后高達15%的患者個人排尿癥狀的緩解時間會延長，最長可能需要持續12個月[14]。因此，切除率并不能用來預測TUPKP術后早期主觀癥狀(IPSS)的改善情況。

本研究顯示，術后3個月Qmax、PVR、IPSS及QoL均較術前有所改善。STUCKI等[15]在一項隨機、前瞻性研究中發現TUPKP術后3個月IPSS、Qmax及PVR較術前明顯改善，與本研究結果一致。根據前列腺體積大小將患者分為4組，結果顯示前列腺體積越大，手術切除量越大，術后3個月Qmax及IPSS改善也越明顯。結果表明，大體積前列腺BPH患者TUPKP術后可能獲得更好的臨床效果。

綜上所述，前列腺組織切除量及切除率會影響TUPKP的臨床療效，可以用于指導術中前列腺組織切除量的控制，前列腺體積較大的患者可能獲得更好的臨床效果。