淺談甲狀腺癌重疾理賠的風險管控

李蕊 李華 李淑芬

中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司

一、疾病概述

甲狀腺是人體最大的內分泌器官，位于人的頸部下方的氣管兩側的左右側葉和中間的峽部，主要功能是分泌甲狀腺素。甲狀腺素的生理功能是對某些器官的活動和維持神經系統的興奮起著重要的作用。甲狀腺惡性腫瘤是我國乃至世界發病率增長較快的惡性腫瘤，發病率以每年6.2%的速度逐年遞增，尤其是以女性患者居多。

在這個談癌色變的時代，并不是所有的癌癥都和 “難治”、 “死亡”等字眼相關聯。近年來，隨著大眾健康意識逐步增強，定期體檢成為了解自身健康狀況的必不可少的方式。體檢項目中甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺疾病檢出率呈現出逐年增加的趨勢。

甲狀腺癌的臨床表現為無痛、孤立性甲狀腺結節，較大的腫瘤可導致氣道阻塞和（或）吞咽功能受損，壓迫喉返神經后可出現聲音嘶啞。

甲狀腺癌分類及預后：

1.甲狀腺乳頭狀癌，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全部甲狀腺癌的60%-70%，屬于低度惡性腫瘤。

2.甲狀腺濾泡狀癌，較乳頭狀腺癌少見，約占甲狀腺癌的20%。腫瘤起自甲狀腺內的濾泡細胞，屬中度惡性腫瘤。

3.甲狀腺未分化癌，是甲狀腺癌中惡性程度最高的一種，約占全部甲狀腺癌的10%-15%，早期可發生全身轉移。

4.甲狀腺髓樣癌，又成為濾泡旁細胞癌，是發生自甲狀腺濾泡旁細胞的惡性腫瘤，臨床上少見。

其疾病預后與很多因素有關，如年齡、性別、病理類型、病變的范圍、轉移情況和手術方式等，其中最重要的是病理類型。其中分化較好的是乳頭狀癌，預后較好，復發率極低，5年生存率95%以上。

甲狀腺癌的治療方式與費用：

手術切除是甲狀腺癌的最佳治療手法。放射性同位素碘I-131治療利用腫瘤細胞殘留的對碘的攝入功能達到殺死腫瘤細胞的目的。費用一般治療費用需要5-6萬，手術康復期約3個月。

二、理賠數據分析

筆者篩選出2014年至2018年河北省甲狀腺癌的理賠案例1410件，經統計分析，發現甲狀腺癌的發病具有以下主要特點：

從時間走勢看，近年來有明顯遞增趨勢：2014年重疾理賠3208件，甲狀腺癌重疾理賠152件，占比4.7%；2015年重疾理賠3413件，甲狀腺癌重疾理賠170件，占比4.9%；2016年重疾理賠4053件，甲狀腺癌重疾理賠229件，占比5.1%；2017年重疾理賠5020件，甲狀腺癌重疾理賠295件，占比5.9%；2018年重疾理賠6558件，甲狀腺癌重疾理賠564件，占比8.6%。

從大小或侵犯程度看，1.0厘米以內有614件，占比43.7%。

從發病部位：單發右側466件，單發左側409件，多發部位536件。

從病理分型看，乳頭狀瘤占比95.5%，預后較好。絕大多數無區域淋巴結轉移，少數有遠處轉移。

由此可見，甲狀腺癌成為重大疾病保險支付理賠款的重要的出險原因之一。正因這一風險因素，對壽險公司的經營及壽險風險評估帶來影響，為壽險核保評估及產品的設計提出挑戰。

三、問題探討

1.風險管控措施：重疾險產品越來越受到消費者青睞，其突出特點是只要確診的疾病符合保險條款中的保障范圍，那么就可以一次性獲得保險公司的給付。業界普遍認為，從產品設計和保險金給付方面，重疾險被保險人所患疾病原則上應滿足以下條件：一是醫療費用支出金額高，二是疾病惡性程度高。由于甲狀腺癌的“兩高”、“兩低”特點即發病率高，治愈率高；治療費用低，惡性程度低，為保證保險費率公平、合理性，故可以通過以下途徑進行管控：

（1）投保前業務員除了逐條詢問客戶有無疾病史外，詳細詢問最近有無健康體檢，結果是否正常。

（2）由于甲狀腺超聲具有操作簡便、無損傷的優點，可將甲狀腺超聲檢查納入高額件的常規體檢項目。

2.甲狀腺癌的高檢出率可能會增加重疾保險的費率：甲狀腺癌的早期沒有癥狀，如果要發現甲狀腺癌必須通過醫學檢查發現。目前甲狀腺早期癌一般都是通過體檢發現的，隨著醫療技術發展和新的診斷技術的出現，一些重大疾病都能夠得到早期診斷。由于人體甲狀腺位于皮膚淺表，加之彩色超聲診斷儀分辨力的提升及甲狀腺體檢的普及，導致甲狀腺癌的檢出率較高，而且對于甲狀腺癌尤其是小于1公分的甲狀腺微小癌，發現率也越來越高。這一情況的出現，勢必會提高重疾保險的費率。

3.高額保單承保時加做甲狀腺超聲檢查：對于客戶承保額度較高時，加查甲狀腺超聲的檢查。對于甲狀腺超聲提示異常，承保條件適當做出調整，尤其是重疾險可考慮對甲狀腺惡性腫瘤作除外責任等處理。

四、結論

理賠作為保險公司風險管理的重要環節，已成為保險公司決策者綜合管理決策的重要依據之一。筆者認為，甲狀腺癌的保險理賠風險將提高重疾險費率厘定。甲狀腺癌的賠付率居高不下，必然導致保險公司經營風險情況。尤其是甲狀腺微小癌的發生率逐年升高，故有保險業內人士討論建議將沒有淋巴結轉移且腫瘤直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌列入“惡性腫瘤”的免責范圍更為恰當。筆者也認為，甲狀腺癌尤其是甲狀腺微小癌，但其惡性程度低、患者經濟負擔輕，且較少影響患者的生活質量，其上述特征與重大疾病保險的保障理念大相徑庭。因此，可以考慮將早期的甲狀腺微小癌列為“惡性腫瘤”保障的免責范圍或者特定輕度重疾條款的保險責任范圍。