伸髖踢腿法在全髖關節置換術中控制雙下肢長度的應用

張偉，孫永強，陳曉波，李付禮，段亞威

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450000；2.河南省骨科醫院人工關節翻修科，河南 鄭州 450000)

全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)是治療中老年股骨頸骨折以及晚期股骨頭壞死最有效的方法之一，隨著關節置換技術及假體的不斷改善，THA也成為目前較為普遍的手術，但是雙下肢不等長(leg length discrepancy，LLD)是THA術后常見的并發癥之一[1]，根據美國髖關節協會調查研究，LLD被列為THA術后第二大常見的醫療訴訟原因[2]。本文分析2017年6月至2019年6月在河南省洛陽正骨醫院行THA的80例患者資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)僅有單側髖關節發病；(2)符合THA手術指征；(3)無腫瘤及骨代謝疾病。排除標準：(1)髖部既往有手術史；(2)患側髖部感染者；(3)合并偏癱或小兒麻痹等神經源性疾病。本研究已獲得河南省骨科醫院倫理委員會批準。

共納入80例患者，其中觀察組40例患者術中采用髖臼釘縫線法，男26例，女14例，平均(71.24±3.12)歲；股骨頭壞死20例，股骨頸骨折14例，髖關節發育不良6例。對照組40例患者術中采用伸髖踢腿法，男27例，女13例，平均(69.53±3.24)歲；股骨頭壞死21例，股骨頸骨折11例，髖關節發育不良8例。兩組患者的性別、年齡、病因等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 術前兩組患者均拍攝骨盆正位及雙下肢全長X線片，通過影像學測量雙下肢長度差值，通過系統將X線片放大100%并根據假體測量模板估測假體型號。兩組患者均采用側臥位后外側入路，暴露關節囊。切開關節囊，可看到前上方、前方以及前下方關節囊完整。

對照組采用髖臼釘結合縫線法。在股骨頭脫出之前，用電刀在大轉子上作標記點，在股骨縱軸延長線上髖臼12：00方向植入1枚髖臼釘且用1根單縫線固定，把髖膝關節伸直，將縫線沿股骨縱軸牽至標記點，對齊后用止血鉗鉗夾縫線，保留縫線及止血鉗以測量假體植入后患肢長度的變化。假體試模植入后，復位髖關節，恢復脫位前雙下肢所處位置，測量大轉子標記點與縫線游離端之間的距離。若該距離與術前測量的患肢短縮程度相等即表示肢體恢復等長，如果過長或過短，可通過增加頸長或改變假體型號糾正。

觀察組采用伸髖踢腿法。根據術前估測的假體型號，安裝好髖臼杯及股骨柄，安裝標準股骨球頭試模并復位。正常時，將髖關節置于中立位，股骨大轉子將與髖關節旋轉中心成一水平線(見圖1a)；當膝關節屈曲90°時，術者牽拉下肢可觀察到頭臼分離距離為0.5 cm左右，若分離距離達到甚至超過1 cm，且觸摸前關節囊發現臀中肌松弛、肌肉張力降低甚至無張力時，則關節松緊度偏松弛，需增長股骨頸，反之則減小股骨頸。然后固定髖關節，此時術者一手平托患肢膝關節內側，另一手扶踝關節，屈曲膝關節約90°后松手(見圖1b)，若此時膝關節表現為伸直，則肢體長度較長，需要更換短號股骨頭；若膝關節沒有伸直，則肢體長度較短，需要更換大號股骨頭；若膝關節在45°～60°位置出現“似彈非彈” ，小腿呈漂浮狀(見圖1c)，觸摸髕腱有一定張力，膝關節處于似要伸直而又不伸直的平衡狀態，則表明此時的肢體長度為最佳，患者為最舒適下肢長度。

a 將髖關節處于中立位 b 膝關節屈曲90°，牽拉下肢至頭臼分離0.5 cm c 托患肢膝關節可觀察到小腿呈漂浮狀，出現“小腿似彈非彈”

1.3 術后處理 兩組患者術后攝雙下肢全長X線片，常規使用抗生素2～3 d預防感染，抗凝治療2～3 d預防下肢深靜脈血栓形成。術后24 h后拔出引流管，無其他特殊不適癥狀后開始扶助行器下地活動，每天2～3次，每次10 min。

1.4 觀察指標 術后測量兩組患者雙下肢長度及其差值，記錄兩組患者手術時間，出院后隨訪患者Harris評分以及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結 果

患者均獲得有效隨訪，隨訪時間12～22，平均(18.00±2.27)個月。未出現感染、脫位，傷口愈合良好。兩組患者的雙下肢長度差、Harris評分及VAS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后雙下肢長度差、Harris評分、VAS及手術時間比較

3 討 論

在過去的一段時期，THA在減輕疼痛，恢復關節功能和活動度方面取得良好療效，術后LLD不被當做一個顯著的不良結果[3]，但越來越多的患者對療效有更高要求，術后LLD的嚴重影響逐漸被重視。目前認為LLD≤20 mm時大多不會引起癥狀，術后可通過骨盆代償或增加鞋墊等來糾正，>20 mm則會出現跛行，關節、下肢以及腰背部疼痛，甚至造成神經損傷[4]。Azizan等[5]研究表明，隨著LLD差值增加，身體姿勢的不穩定性顯著增加，短腿所受的負荷更大，可能會造成軟組織損傷，脊柱、骨盆及下肢關節也會隨之改變。Sheha等[6]研究早期數據發現，LLD>30 mm可能會引起步態過程中側彎和速度的變化，盡管這些變化的幅度似乎很小，但很可能是一定程度的LLD在下腰痛中起到了作用。Mahmood等[7]研究發現，THA術后LLD>20 mm對術后12～15個月的生活質量和功能以及健康狀況沒有多大影響，但是在肢體延長組報告使用助行器、提鞋和自我感覺不等長的發生率要明顯偏高，所以要避免術后肢體延長≥10 mm。另外下肢不等長也可造成假體磨損、脫位等，但相關文獻報道不多，趙晨等[8]對42例THA患者進行平均76.6個月的隨訪，末次隨訪時聚乙烯內襯平均線性磨損率為每年0.25 mm，但受到樣本量、測量精度及隨訪時間等因素影響，沒有發現一定范圍內(-25～20 mm)的LLD與假體線性磨損率有顯著相關性。就患者滿意度和假體存活率來說，對可以接受的腿長差異并沒有明確限定[9]。

THA術后大多造成患側肢體延長，可由多方面原因引起，一般包括以下幾種：(1)股骨頸截骨時保留過長；(2)術中股骨柄選擇過長；(3)麻醉影響肌肉松弛，對假體選擇產生錯誤判斷；(4)偏心距減小；(5)術前存在骨盆傾斜或脊柱側彎的患者，術后無法恢復，肢體長度相對增長。據相關文獻報道，THA術后出現雙下肢不等長患者約為62%[10]，給患者帶來了痛苦，造成心理和經濟壓力。Zhang等[2]研究發現，腿長差異在2 cm以上的老年患者行走困難，并且心肺功能明顯受損。Mavcic等[11]研究發現，159例THA患者中，62例(39%)術后主觀感覺到LLD，其余97例報告長度相等，但與自我感覺不等長的患者相比術前WOMAC評分較差，術后較好，Mavcic提出LLD可能導致更高的感染和脫位風險、假體周圍骨折等嚴重術后并發癥，但這方面的問題還沒有得到徹底的研究。

為了能讓患者獲得一個更好的肢體長度，預防雙下肢不等長變得尤為重要。目前在臨床中預防THA術后LLD的方法有很多種，但不確定哪種方法預防更有效。Wang等[12]通過測量對側股骨頭直徑D和股骨頭中心到小轉子頂點的距離L，計算D/L比值R，術中通過測量患側股骨頭直徑D，計算出股骨頭假體中心到小轉子的距離，結果顯示平均LLD為(4.4±3.2)mm，80.9%的患者LLD<6 mm，93.6%的患者LLD<10 mm，僅6.4%的患者LLD>10 mm。鄭之和等[13]通過對87例THA患者做術前、術中和術后精確模板測量，70例不等長患者(短縮10～60 mm)中66例恢復到10 mm以內，總有效率達到94.25%。張卓等[14]通過兩組是否重建股骨偏心距，比較術后雙下肢長度差異，結果顯示股骨偏心距較小的患者，下肢長度差值明顯要小于偏心距大的患者。預防雙下肢長度的方法還有很多，大多數都有一定療效，但是操作較復雜，不易掌握，實用性較差。

在骨科手術加速康復理念的指導下，為了使患者能夠得到更好的術后康復效果，孫永強根據自己多年臨床經驗，結合目前較為先進的技術，總結出“伸髖踢腿”法[15]。本方法根據股四頭肌對髖膝關節的帶動作用來間接評估假體大小對下肢長度的影響。股四頭肌起自髂前下棘，4個頭向下形成一個腱，包繞髕骨的前面和兩側緣，向下延續為髕韌帶，止于脛骨粗隆，為跨越髖膝雙關節的肌肉組織。正常情況下當前上方、前方、前下方關節囊完整時，髖關節后伸，前方關節囊緊張，屈曲狀態時，前方關節囊松弛，因此測試時需將髖關節置于后伸0°水平固定位(相當于髖關節靜態位)。當股四頭肌收縮，膝關節表現為伸直狀態，若被動屈曲，則是抵抗膝關節伸直，當屈膝時，股四頭肌張力大，膝關節彈開向前伸直，說明肢體長度較長，此時更換短號股骨頭，屈膝超過90°膝關節仍沒有彈開，則股四頭肌張力小，肢體長度較短，更換大號股骨頭。將肌肉和關節之間的關系密切聯系起來，更符合患者日常生活的狀態。

綜上所述，采用的伸髖踢腿法盡管在精確度上不能做到更好，但卻是一種相對簡單的方法，節省手術時間，減少暴露時間，減少患肢術后疼痛，花費較低，對患者術后康復提供更好的保障，符合加速康復理念的要求，可作為預防雙下肢不等長發生的一種方法和臨床大夫實用技巧。但本研究樣本量小，缺少遠期隨訪結果，對于假體磨損、松動及脫位等方面需要進一步研究。