后路腰椎體間融合術中自體血回輸聯合術后輸注氨甲環酸的應用分析

劉上樓，張云慶，鄧雄偉，方劍鋒，劉勇

(南通大學附屬江陰人民醫院敔山灣院區骨二科，江蘇 江陰 214400)

后路腰椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)[1]是治療腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥等手術方式，具有技術成熟、臨床療效好、融合固定效率高等優點。由于腰椎特殊解剖結構，手術步驟較復雜，時間相對偏長，術中需要剝離椎旁肌肉、咬除椎板減壓、去除椎間盤及髓核、搔刮椎體上下終板至滲血等手術步驟導致出血較多，另外椎管內靜脈叢損傷較難徹底止血也會增加出血量[2]。腰椎手術出血增多可導致術后感染、切口不愈合、血腫、貧血等，也增加輸同種異體血概率及輸血量，出現輸血并發癥[3]。我國血源相對緊張，臨床上已采用術中自體血回收后回輸[4]，可有效減少術中輸同種異體血比率，但也有研究表明術中自體血回輸后導致術后隱性失血較多[5-6]，如何降低此類手術術后隱性失血量，成為需要解決的問題。大量研究均已證實氨甲環酸可有效減少骨科手術圍手術期的失血量并降低輸血率，不增加術后靜脈血栓的發生風險[7-8]。2016年1月至2018年12月我院采取單節段PLIF手術、術中自體血回輸治療腰椎疾患者80例，其中40例患者術后靜脈輸注氨甲環酸，40例術后靜脈輸注平衡液，比較分析現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡30～79歲；(2)符合腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥診斷；(3)明確診斷后，并經過正規系統保守治療3個月以上無效者；(4)采取單節段PLIF手術；(5)氨甲環酸無過敏史；(6)自愿加入本研究并簽字。排除標準：(1)既往有胸腰椎手術史；(2)有明確凝血功能障礙；(3)精神疾病史；(4)既往下肢靜脈血栓史；(5)嚴重心、肺、腎功能不全史；(6)術前中度以上貧血；(7)術前1周內使用抗凝藥物或止血藥物；(8)術前1月內發生過大出血、輸血或血漿制品等；(9)腫瘤或者免疫缺陷患者；(10)使用EPO或骨髓抑制藥物；(11)伴有嚴重外傷史等。本研究經江陰市人民醫院倫理委員會批準通過，術前患者簽署知情同意書。

本研究共納入手術患者80例，男36例，女44例；年齡30～79歲；平均(51.2±18.7)歲。腰椎間盤突出合并腰椎不穩44例，腰椎管狹窄28例，腰椎滑脫8例。比較兩組患者的性別、年齡、體重指數、血栓形成風險(Autar評分)、手術部位及手術時間，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 兩組患者均采用單節段PLIF手術。患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，采用腰背部正中直切口，剝離椎旁肌肉，責任節段椎板切除減壓，相應椎間盤切除，椎間隙內植入cage融合，經椎弓根擰入椎弓根螺釘固定。術中采用國產3000P型血液回收機，術前連接各種管道，將負壓吸引裝置與血液回收機儲血過濾器相連接，儲血罐內預裝清洗液生理鹽水1 000 mL進行血液預稀釋，手術開始時即使用該機器，將患者術中創面出血利用負壓吸引管吸入儲血罐內，在此過程中，經過連接在負壓吸引管道上的抗凝藥物注入管吸入抗凝藥物進入儲血罐內，讓抗凝藥物與術中回收自體血混合，產生抗凝作用，防止出現血凝塊。所用抗凝藥物為枸鹽酸鹽抗凝保養液與0.9%氯化鈉1︰1混合(各250 mL)并加入2×104IU肝素，抗凝藥物量(mL)與回收自體血量(mL)比值為1︰5。回收到的自體血經多層過濾，去除血凝塊、細小組織塊、碎骨粒等，儲血罐內血液容量大于500 mL以后再加入0.9%氯化鈉混合后進行離心、洗滌及清洗凈化，保留濃縮紅細胞，直接在術中回輸給患者。術中急查血常規，紅細胞壓積低于25%時輸同種異體血補充。術后24 h常規使用抗生素，常規使用足底靜脈泵預防下肢靜脈血栓，術后引流量≤50 mL時引流管予以拔除，引流管拔除后綁腰圍保護下床活動。A組：術后即刻靜脈輸注氨甲環酸，劑量為1.0 g加入0.9%氯化鈉100 mL，輸注結束后間隔6 h，再予同等劑量同等濃度氨甲環酸緩慢靜脈輸注。B組，術后兩時間節點靜脈輸注100 mL平衡液。兩組患者術前、術后1 d及術后3 d查血常規及凝血功能，術后1周予雙下肢靜脈彩超明確是否有靜脈血栓。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 記錄兩組患者性別、年齡、體重指數、血栓形成風險、手術節段及手術時間。兩組患者總失血量、術中失血量、術中回收自體血量、術后失血量、凝血功能指標、下肢靜脈血栓發生率。

失血量計算：(1)采用Nadler等方法計算術前血容量[9]。男性：PBV=0.366 9 H3+0.032 19 W+0.6041；女性：PBV=0.356 1 H3+0.033 08 W+0.183 3；PBV為術前血容量，H為身高(m)，W為體質量(kg)。(2)總失血量=計算的失血量+回收自體血量+輸同種異體血量(輸血量以輸懸浮少白紅細胞1u相當于200 mL全血計算)。計算的失血量采用Gross于1983年提出的使用圍手術期平均紅細胞壓積或血紅蛋白計算失血量的方程：VL=EBV×(HO-HF)/HAV[10]。VL為計算的失血量即手術前后血容量損失量[11]；EBV為患者的估計血容量，與PBV相同；HO為患者術前紅細胞壓積；HF為患者能耐受的最低紅細胞壓積，在這里為術后3 d紅細胞壓積；HAV為術前與術后3 d紅細胞壓積差均值。(3)術中失血量。計算儲血罐中的血量(總量-預稀釋生理鹽水-抗凝藥物用量-沖洗用生理鹽水量)+稱重法計算紗布含血量。(4)術中回收自體血量。術中回收自體血后經過離心、洗滌及清洗凈化，保留濃縮紅細胞。(5)術后失血量=總失血量-術中失血量。

2 結 果

兩組術中失血量及術中回收自體血量比較無明顯差異(P>0.05)；但A組的總失血量和術后失血量比B組少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組患者手術前后的凝血酶原時間、國際標準化比值、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；但A組纖維蛋白原比B組低，差異有統計學意義(P<0.05)。術后發生下肢靜脈血栓A組2例(5%)，B組1例(2.5%)，均為下肢肌間靜脈血栓，發生率均較低，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組的失血量與術中回收自體血量比較

表3 兩種患者凝血功能指標比較

3 討 論

3.1 自體血輸血的應用有效性與不足 PLIF中容易出血，主要原因有以下幾個方面：腰背部手術區域肌肉較發達，術中需要剝離椎旁肌肉及軟組織；椎板咬除減壓后松質骨骨面滲血；減壓進入椎管損傷椎間靜脈叢；切除椎間盤搔刮上下終板[2]。進行手術時，患者體內凝血因子數量減少以及纖溶亢進，均可導致術中大出血[12]。該類手術術中出血可達500～1 000 mL[13]，需要輸血糾正貧血，以往直接輸注同種異體血，可能出現過敏反應、發熱等[14]，同時增加患者經濟負擔。該類手術為清潔I類切口，術中出血未受到污染，可將這部分血液予回收后回輸，減少臨床用血量，減少輸血不良反應，目前此類技術已在臨床廣泛應用[15]。但也有不少學者發現，自體血回輸后導致部分凝血活酶時間延長，術后引流量增多、切口滲血等，增加術后血腫、感染等風險。術后出血增多考慮回收自體血中混合一定量的抗凝類藥物——肝素。機體內凝血過程中具有絲氨酸蛋白酶活性等凝血因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa參與，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，可滅活凝血因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等，肝素與抗凝血酶Ⅲ組成結合物，可加速滅活凝血因子，抑制形成凝血酶原激酶，并且減弱已形成凝血酶原激酶的作用[16]；肝素與抗凝血酶Ⅲ結合后，導致抗凝血酶Ⅲ精氨酸殘基與凝血酶的絲氨酸殘基結合成抗凝血酶-凝血酶復合物，導致凝血酶失活，抑制纖維蛋白原轉化成纖維蛋白，干擾凝血因子、Ⅷ和Ⅴ的正常激活；肝素可阻止血小板聚集和破壞，減少血小板破壞后釋放的第3因子及5-羥色胺[17]。腰椎PLIF手術中自體血回輸的同時也輸入了部分肝素，導致患者術后凝血功能下降，出血增多，嚴重者可能需要輸注血漿制品對抗，甚至給予魚精蛋白中和肝素[18]。

3.2 氨甲環酸的作用機制及可行性 氨甲環酸作為賴氨酸合成衍生物，是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解劑，作用原理：競爭性結合纖溶酶原的賴氨酸結合位點后形成復合體，抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合，保護纖維蛋白不被溶解。氨甲環酸已在髖膝關節置換手術、心臟瓣膜置換手術中已廣泛使用，臨床效果好并且安全[19]。Wang等[20]研究發現輸注氨甲環酸能夠降低腰椎后路融合手術圍手術期失血量，但術中自體血回輸聯合術后靜脈輸注氨甲環酸對于減少術后失血情況無明確報道。本研究發現，兩組患者術后纖維蛋白原、D-二聚體較術前均升高，由于氨甲環酸可結合纖溶酶原抑制纖維蛋白溶解抗纖溶，A組患者術后的纖維蛋白原水平較B組增高明顯，對比有差異，具有統計學意義，實驗結果說明：腰椎PLIF手術后靜脈應用氨甲環酸可抑制纖溶系統，減少術后出血。

3.3 氨甲環酸應用方案選擇及安全性 人體正常生理情況下凝血與纖溶系統平衡，手術后該平衡系統被打破，導致圍手術期出血增多，國內外文獻報道脊柱外科手術靜脈使用氨甲環酸時間在術前5～30 min[21]，Yu等[22]建議腰椎后路手術切皮前15 min給予氨甲環酸輸注，可減少圍手術期出血量，Farrokhi等[23]在脊柱手術術前麻醉誘導時給予氨甲環酸輸注，然后術中小劑量維持，同樣發現總失血量減少，但脊柱外科手術術后應用氨甲環酸對隱性出血的影響鮮有研究。張少云、趙毓軍等[24-25]發現，在全膝關節置換手術后應用氨甲環酸可明顯減少術后隱性失血量，謝錦偉等[26]研究指出，纖溶亢進在術后6 h達到峰值，持續約24 h。國內專家達成共識，氨甲環酸術后靜脈可立即給藥及術后間隔3～8 h給藥2～3次[27]。本研究根據指導意見，予術后立即輸注1.0 g氨甲環酸，間隔6 h后再同樣方式同等劑量給予(總劑量2.0 g)，可減少腰椎PLIF手術術后出血量。氨甲環酸抑制纖溶亢進后會增加下肢靜脈血栓形成風險，尤其術后需要長時間臥床患者，本研究中，所有患者術后均使用足底靜脈泵、足背屈伸訓練、引流管拔除后綁腰圍下床活動，術后1周查雙下肢血管B超，A組發生2例下肢肌間靜脈血栓，B組發生1例下肢肌間靜脈血栓，兩組患者術后下肢靜脈血栓發生率都較低，并且沒有發生腘靜脈或脛后靜脈等大靜脈血栓，兩組靜脈血栓發生率統計學分析無明顯差異，說明腰椎PLIF手術術后使用氨甲環酸安全性高。

3.4 本研究的不足 本研究病例總數只有80例，觀察時間短，術后只能觀察到短期并發癥，遠期并發癥不能完全發現，后期需要大量樣本隨機對照試驗，并且需要長時間隨訪。患者術后炎性指標增高，本研究未對炎癥反應影響進行觀察。靜脈造影檢查下肢靜脈血栓準確率最高，但該方法有創性，故采用雙下肢血管彩超，但該方法存在一定的偏倚誤差[28]。

綜上所述，腰椎PLIF手術術中自體血回輸聯合術后輸注氨甲環酸可減少術后出血量，同時不會導致凝血功能障礙，下肢靜脈血栓形成等風險安全可控，臨床可建議推廣。