頸椎后路單開門椎管擴大成形術后隱性失血的影響因素分析

茅於博，李蘇成，董仲琛，孟斌，楊惠林，周峰

(蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006)

頸椎后路單開門椎管擴大成形術是治療脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)，包括后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)的重要方法之一，其臨床應用越來越多[1-2]。值得注意的是，其術后失血是一個普遍存在的問題[3-4]。在常規的臨床實踐中，頸椎后路單開門椎管擴大成形術后失血，即顯性失血(visible blood loss，VBL)，通常僅包括術中失血(intra-operative blood loss，IBL)和術后引流。但實際上，對輸血的需求與術中失血量并不一致。Sehat等[5]在2000年首次提出隱性失血(hidden blood loss，HBL)的概念，即血液滲入組織間隙后發生的溶血反應。術后的紅細胞壓積往往低于外科醫生的預期，或許這一現象可以用隱性失血來解釋。因此，我們假設頸椎后路單開門椎管擴大成形術后可能會發生大量的隱性失血，從而增加貧血等并發癥的風險。頸腰椎術后的隱性失血已受到廣泛關注[6-7]，但有關頸椎后路單開門椎管擴大成形術后隱性失血的文獻報道甚少。本研究對頸椎后路單開門椎管擴大成形術后隱性失血量進行了回顧性研究，同時用多元線性回歸和t檢驗分析了隱性失血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)診斷為脊髓型頸椎病與手術行C3～7頸椎后路單開門椎管擴大成形術；(2)未使用抗凝藥物和血液病史；(3)完整可靠的病例、影像學及隨訪資料。排除標準：(1)術后影像學資料不完整；(2)術前患者長期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物；(3)術前檢查凝血功能障礙的患者；(4)術前相關科室評估后無法耐受手術者；(5)術前拒絕簽署手術知情同意書。

1.2 一般資料 回顧性分析2018年2月至2020年7月于蘇州大學附屬第一醫院骨科接受頸椎后路單開門椎管擴大成形術的55例患者臨床資料，最終有51例患者符合納入排除標準，其中男30例；年齡37～79歲，平均(58.23±10.38)歲。女21例；年齡47～76歲，平均(62.29±8.42)歲。體重(68.98±13.35)kg，身高(166.65±9.02)cm，身體質量指數(24.67±3.21)kg/m2，手術時間(205.57±66.45)min，住院天數(16.71±5.48)d，總失血量(568.64±274.55)mL，術中失血量(259.22±185.61)mL，顯性失血量(446.43±195.97)mL，隱性失血量(230.29±169.70)mL，紅細胞壓積損失(5.05±2.27)%，血紅蛋白損失(18.14±8.18)g/L，術前血漿白蛋白(42.23±4.15)g/L，術前血糖(5.68±1.41)mmol/L，術前貧血4例(7.84%)，術后貧血34例(66.67%)，輸血總數24例(47.06%)。本研究方案經蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會審查批準。

1.3 手術方法 所有手術均由1名有15年經驗的資深外科醫生進行。全身麻醉成功后，安裝神經電生理監護接頭，患者取俯臥位。頸背部常規消毒、鋪巾，沿C2棘突下緣作縱形14～16 cm切口至C7椎體下緣。分離皮下深筋膜，沿棘突雙側分離頸背部肌組織暴露C3～7椎板至雙側關節突關節。修整左側椎板骨槽，保留內板皮質骨，作為鉸鏈側。以咬骨鉗咬除右側椎板內層皮質骨，顯露硬膜囊，以該側為開門側。繼而把右側椎板向左側緩慢掀起。頸椎板單開門成功后，C3～7脊髓節段減壓徹底，取鋼板分別固定于C7、C6、C5、C4、C3椎板開門側，防止術后頸椎板關門。生理鹽水沖洗傷口，于鉸鏈側植自體骨。傷口止血，硬膜外靜脈叢、肌組織無活動出血，清點器械無誤后于切口下端置負壓引流球，縫合肌組織、深筋膜、皮下、皮膚。傷口無菌敷料貼敷。

1.4 數據收集 記錄的數據包括：年齡、性別、身高、體重、體重指數(body mass index，BMI)、血漿白蛋白(albumin，ALB)、血糖(glucose，GLU)、美國麻醉師學會(American society of anesthesiologists，ASA)評分、手術時間。所有患者術前和術后第2天或第3天進行完整的血常規檢測，包括紅細胞壓積(hematocrit，Hct)和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。此時患者血液動力學穩定，液體轉移已基本完成。術后48h拔除引流管，記錄的引流量為術后失血量。IBL包括麻醉師測量的儲存在吸引瓶和紗布中的血液。VBL按術中失血量加術后引流量的總和計算。所有患者均采取“快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)”規范化治療模式。所有患者在術前均未接受輸血。

1.5 失血管理 根據世界衛生組織的規定，我們使用Hb濃度來定義貧血，女性<120 g/L，男性<130 g/L。當Hb<80 g/L、HCT<25%時行輸血治療。如果患者年齡>60歲，則輸血觸發因素為Hb<100 g/L。所有患者使用抗血栓壓力泵和彈力襪而非氨甲環酸等抗凝劑預防術后深靜脈血栓形成。

我們在計算的總失血量中扣除測量的失血量，從而計算了HBL。為了計算總失血量，我們首先需要通過Nadler公式[8]計算患者的術前血容量(preoperative blood volume，PBV)。總失血量(total blood loss，TBL)根據Cross公式[9]用PBV乘以Hct的變化計算。最后用Sehat公式[5]計算HBL：PBV(L)=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3。其中k為常數，男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。

TBL(mL)=PBV(L)×(Hctpre-Hctpost)/Hctave×1 000。其中Hctpre為術前紅細胞壓積，Hctpost為術后第2天或第3天紅細胞壓積，Hctave為Hctpre和Hctpost的平均值。

HBL(mL)=TBL(mL)-VBL(mL)。VBL按術中失血量加術后引流量的總和計算。手術期間的術中失血量由麻醉師記錄，包括手術期間使用的吸引瓶和紗布中的血液(不包括手術期間使用的灌洗液)。此外，如患者在術前及術后查血常規期間接受了輸血(包括輸注庫存血或使用自體血回輸者)，則以輸血量(transfusion volume，TV)表示，隱性失血量則用以下公式計算：HBL(mL)=TBL(mL)+TV(mL)-VBL(mL)。

2 結 果

術前和術后貧血人數分別為4例和34例，24例患者接受了輸血(包括輸注庫存血或使用自體血回輸者)。表1和表2顯示以下參數差異具有統計學意義(P<0.05)：手術時間(P<0.001)、術前紅細胞壓積(P<0.001)、術前血紅蛋白(P=0.001)、術前血漿白蛋白(P=0.049)、性別(P=0.022)、術前貧血(P=0.037)。多元線性回歸分析顯示，性別和手術時間對隱性失血量有顯著影響，是其獨立危險因素(見表3)。

表1 隱性失血Pearson相關系數分析結果

表2 隱性失血Spearman相關系數分析結果

表3 隱性失血相關因素的多元線性回歸分析結果

圖1 隱性失血量在性別中的比較 圖2 手術時間和隱性失血量的散點圖

男性患者的隱性失血量為(283.11±194.68)mL，明顯高于女性患者的(154.82±82.91)mL，P=0.034，見圖1。由圖2可見不同手術時間的隱性失血量(P=0.019)，手術時間與隱性失血量呈正相關。

3 討 論

頸椎退行性疾病是50歲以上患者獲得后天性殘疾最常見的原因[10]。隨著人口社會進入老齡化，CSM的發病率逐漸升高，其特征是頸脊髓的慢性進行性壓迫。頸椎后路單開門椎管擴大成形術是治療多節段、嚴重的椎管狹窄所致CSM的一種流行技術。這項技術最初是由日本學者Hirabayashi等[11]發明的，很快在全球范圍內獲得了廣泛的應用，其主要是借助后入路進入患者的病變部位，增加椎管空間和重建后骨弓，同時可以極大程度地避免對神經血管的損傷。近年來，頸椎后路單開門椎管擴大成形術已經衍生出了很多術式，所有不斷改進的先進技術都在努力滿足減少術后失血和輸血的需要[12]。遺憾的是，即使當下技術較之前已經有了很大的進步，但在手術時仍然會造成大量的失血，導致貧血等并發癥的發生[3-4]。以前在制定相應的輸血策略時，脊柱外科醫生通常會忽略大量隱性失血發生的問題。幸運的是，近年來在脊柱外科手術時發生隱性失血的原因及機制得到了越來越多的重視[13-15]。在我們的研究中，發現隱性失血量高達(230.29±169.70)mL。

隱性失血發生機制與多種因素相關，Sehat等[5]認為隱性失血主要是由于回輸自體血時發生溶血作用以及組織外滲造成的。Bao等[16]研究發現溶血反應主要是由于未洗滌的紅細胞長期處在缺氧狀態，血液循環中由脂肪栓子產生的游離脂肪酸對紅細胞和血紅蛋白膜分子過氧化物造成損傷。同時，術中對軟組織等的剝離、止血不充分以及術后毛細血管滲血、組織間隙的擴大，導致循環血液不斷流失到組織間隙、淤積。這些都可能引起術后血紅蛋白進一步下降，甚至導致術后貧血等并發癥的發生。

在我們的研究中，我們發現了兩個獨立的危險因素：男性性別和手術時間。我們的研究表明，性別是隱性失血的獨立危險因素，男性患者比女性患者隱性失血量更多。合理的解釋可能是由于男性患者具有更大基線水平的血紅蛋白和體型[17]。與此同時，手術時間是多元線性回歸分析中另一重要的獨立危險因素，手術時間的延長意味著滲血量的增加，將會有更多的出血會滲出軟組織和死區，進一步導致隱性失血量的增加。長期處于俯臥位也將影響腹內壓力，并導致硬膜外靜脈失血量增加[18]。

隱性失血對脊柱外科手術的重要性不言而喻，為了減少隱性失血量，脊柱外科醫師可以采取一些預防性手段。大量隨機對照試驗表明[19-20]，術前使用氨甲環酸能夠有效地減少隱性失血量，甚至預防深靜脈血栓的發生。對于凝血功能障礙患者，根據術前血象檢查結果，可以提前使用抗凝藥或止血藥，術后密切監視其血象，必要時采取抗凝、口服鐵劑甚至輸血治療。對每位手術患者應用“ERAS”規范化治療體系，進一步減少頸椎后路單開門椎管擴大成形術患者術后隱性失血量。

本研究仍有很多不足，首先，我們的研究是描述性的研究，本身就具有潛在的局限性；第二，納入的樣本量相對較少，且是單中心分析，可能會對某些研究參數準確度產生影響，未來會進行大樣本、多中心前瞻性研究，進一步驗證我們的發現；第三，我們都是在術后1～2 d內評估術后紅細胞壓積等指標，考慮到血液動力學因素，隱性失血可能會被低估；第四，術后大量補液可能對血液具有稀釋作用，隱性失血指標存在偏差。

綜上所述，隱性失血量在頸椎后路單開門椎管擴大成形術后圍手術期患者總失血量中占很大比例，這可能被許多脊柱外科醫師所忽視。男性患者和更長的手術時間是隱性失血的獨立危險因素。年齡、身高、體重、身體質量指數、血漿白蛋白、血糖、美國麻醉師學會評分與隱性失血無關。對于臨床醫生來說，需重視隱性失血的相關概念及因其產生的相關并發癥，提前采取一定的預防措施，規范ERAS治療體系，加快患者圍手術期康復，減少相關并發癥的發生。