白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后囊袋收縮綜合征發生危險因素分析

洪薇薇，馬 鶴，何 媛，潘學良

白內障超聲乳化聯合人工晶體(intraocular lens, IOL)植入術是白內障的主要治療手段，具有微創和療效較好等優點，但其術后囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome, CCS)等并發癥是影響患者視力改善的重要因素[1-3]。晶狀體囊袋赤道部直徑縮小是CCS的主要特征，可引起患者眩光、復視和視功能障礙等一系列不良反應，使手術治療效果降低[4-6]。目前，臨床多認為高度近視和糖尿病視網膜病變等是白內障超聲乳化聯合IOL植入術后并發CCS的高危因素[7]，但現臨床針對CCS發生高危因素進行的大樣本分析較少。對此，本研究就遼陽市中心醫院收治的行白內障超聲乳化聯合IOL植入術治療的白內障2015例(2117只眼)的臨床資料進行回顧性分析，探討白內障超聲乳化聯合IOL植入術后并發CCS的危險因素，以期為提高白內障手術治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月—2019年12月在遼陽市中心醫院行白內障超聲乳化聯合IOL植入術治療的符合納入及排除標準的白內障2015例(2117只眼)的臨床資料。2015例(2117只眼)白內障中男947例(976只眼)，女1068例(1141只眼)；年齡59～84歲，≥75歲943例(973只眼)，<75歲1072例(1144只眼)。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合中華醫學會眼科學分會白內障與人工晶狀體學組制定的白內障診斷治療標準[8]；②術后隨訪時間≥3個月。排除標準：①先天性白內障者；②資料收集不全者；③術后外傷等其他因素導致視力下降者。

1.3研究方法 收集所有入選患者一般及手術資料。根據患者術后3個月內CCS發生情況分為CCS組及非CCS組，以術后出現撕囊區面積和晶狀體囊袋赤道部直徑縮小、前囊膜渾濁和IOL偏心、傾斜或脫位判斷為CCS[9]。術前及術后1個月，兩組均采用國際標準視力表檢測比較最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)，并換算為最小分辨角對數(LogMAR)；應用對比敏感度檢測儀(美國VECTOR VISION公司生產，型號：CSV-1000E)在明視無眩光條件下檢測比較對比敏感度(contrast sensitivity function, CSF)。采用多因素Logistic回歸分析探討影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生的危險因素

2 結果

2.1手術前后BCVA和CSF比較 2015例(2117只眼)白內障超聲乳化聯合IOL植入術后3個月內發生CCS 62例(62只眼，CCS組)，未發生CCS 1953例(2055只眼，非CCS組)。術后1個月，兩組BCVA均較術前降低(CCS組：t=21.935、P<0.001，非CCS組：t=120.336，P<0.001)，CSF 1.5、6.0和18.0 c/d均較術前升高(CCS組：t=3.795、P<0.001，t=14.030、P<0.001，t=39.055、P<0.001；非CCS組：t=26.829、P<0.001，t=82.164、P<0.001，t=231.863、P<0.001)，差異有統計學意義。術前和術后1個月，CCS組BCVA均高于非CCS組，CSF 1.5、6.0和18.0 c/d均低于非CCS組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生單因素分析 兩組性別及合并糖尿病所占比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；CCS組年齡≥75歲、有眼部手術史、使用親水性IOL及合并葡萄膜炎、青光眼、高度近視、視網膜色素變性所占比例均高于非CCS組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表1 白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后3個月內是否發生CCS兩組手術前后BCVA和CSF比較

表2 影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生的單因素分析[例(%)]

2.3影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥75歲、有眼部手術史、親水性IOL及合并葡萄膜炎、青光眼、高度近視、視網膜色素變性均為影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

3 討論

視力及視覺質量下降是白內障的主要臨床表現，白內障超聲乳化聯合IOL植入術治療可矯正視力、改善視覺質量，但部分患者術后IOL偏心或傾斜，導致手術效果不理想[10-12]。CCS是導致IOL偏心和傾斜的重要原因，可造成眩光、復視、屈光不正，影響患者視功能恢復[13-15]。本研究結果顯示，術后1個月，兩組BCVA均較術前降低，CSF 1.5、6.0和18.0 c/d均較術前升高，差異有統計學意義。提示白內障超聲乳化聯合IOL植入術對改善白內障患者視力及視覺質量有積極意義。但本研究結果顯示，術前及術后1個月，CCS組BCVA均高于非CCS組，CSF 1.5、6.0和18.0 c/d均低于非CCS組，差異有統計學意義。說明白內障超聲乳化聯合IOL植入術后并發CCS患者術前視力及視覺質量均不及未并發CCS患者，術后視功能恢復也不理想。由此推測，白內障超聲乳化聯合IOL植入術后并發CCS患者術前可能存在相關因素影響視力及視覺質量，并成為術后CCS的誘因。

據文獻報道，糖尿病可引起血-房水屏障功能障礙，白內障手術的刺激可進一步損傷屏障，誘發CCS[16]。但本研究結果顯示，CCS組及非CCS組性別及合并糖尿病所占比例比較差異無統計學意義，提示糖尿病并未影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生。考慮造成本研究結果與以往文獻報道結果不同的原因為糖尿病病程是影響糖尿病視網膜病變的重要原因，病程越長，視網膜病變越嚴重，故應結合患者糖尿病病程，以更為準確分析糖尿病對CCS的影響[17]。另外，白內障超聲乳化聯合IOL植入術中連續撕囊后，晶狀體前囊膜下增殖、纖維化的組織收縮，產生向心牽引力，若晶狀體懸韌帶的離心牽引力難以抵抗向心牽引力，前囊膜口可逐漸縮小，誘發CCS[18]，故引起晶狀體懸韌帶不足的疾病可能是影響CCS發生的關鍵因素。本研究結果還顯示，CCS組年齡≥75歲及合并高度近視、視網膜色素變性所占比例均高于非CCS組，差異有統計學意義；年齡≥75歲及合并高度近視、視網膜色素變性均為影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生的獨立危險因素。高齡和視網膜色素變性患者常伴退行性病變，懸韌帶脆弱[19]，而高度近視具有懸韌帶松弛脆弱和鞏膜壁薄等特點[20]，使前囊纖維增生收縮，引起CCS。因此，對于合并上述晶狀體懸韌帶張力不足疾病的患者，可考慮聯合囊袋張力環治療，為懸韌帶松弛部位囊袋提供支撐力，穩定囊袋，以減少CCS發生率[21]。

表3 影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生的多因素Logistic回歸分析

此外，青光眼患者多長期應用異毛果蕓香堿縮瞳，長期應用此類藥物拉緊晶狀體懸韌帶，能引起懸韌帶張力紊亂，術后出現松弛，甚至斷裂，導致CCS[22]。本研究結果顯示，CCS組合并青光眼所占比例高于非CCS組，且合并青光眼是影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生的獨立危險因素。因此，對于長期應用異毛果蕓香堿縮瞳的青光眼患者，行白內障超聲乳化聯合IOL植入術圍術期，應評估前房是否出現明顯變淺等情況，以及時發現懸韌帶松弛或斷裂，給予補救措施，減少CCS發生風險[23]。不僅如此，本研究結果還顯示，有眼部手術史和合并葡萄膜炎也是影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生的獨立危險因素。推測該結果原因：有眼部手術史患者，白內障手術刺激也能誘發術區囊膜膠原合成增加、纖維增生，引起CCS[24]；合并葡萄膜炎患者術后炎癥反應較為嚴重，炎性刺激又促使上皮細胞分泌生長因子，加速囊膜纖維增生，在術后早期即可誘發CCS[25]。有學者報道，植入IOL的材料也能影響CCS發生和發展，疏水性丙烯酸酯可抑制晶狀體上皮細胞向光學區遷移，對減少CCS發生有利，能維持穩定的IOL位置，促進患者視力改善[26-27]。本研究結果顯示，CCS組使用親水性IOL所占比例高于非CCS組，且親水性IOL也是影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生的獨立危險因素，與上述報道結論一致。因此，臨床在選擇IOL材料時，也應綜合考慮材料對CCS的影響，以為患者選擇最佳的IOL植入方案。

綜上所述，年齡≥75歲、有眼部手術史、親水性IOL及合并葡萄膜炎、青光眼、高度近視、視網膜色素變性均為影響白內障超聲乳化聯合IOL植入術后CCS發生的獨立危險因素，臨床應結合患者既往史及合并癥予以相應干預，并制定合理的IOL植入方案，以降低CCS發生率。