腘血管陷迫綜合征超聲表現及誤診原因

張 彥，張瑩瑩，閆光烈

腘血管陷迫綜合征(popliteal vascular entrapment syndrome, PVES)是一種罕見的血管外科疾病,是腘窩的異常肌肉和纖維索帶等壓迫腘動脈或腘靜脈而引起的相應病理改變和臨床表現，有時也可累及神經，但以腘動脈受累最為常見[1-2]。PVES主要表現為進行性加重的間歇性跛行，晚期可出現患肢缺血和壞死等嚴重并發癥[3]。文獻報道，PVES發病率0.22%，因發病率低，部分臨床醫生對其認識局限，容易誤診和漏診[4-5]。2010年1月—2020年2月在我院診治的PVES 6例，超聲檢查誤診1例，誤診率16.7%。本文回顧性分析6例PVES的超聲表現及誤診病例的誤診原因，以期為臨床影像學診斷PVES積累經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 6例PVES均為男性；年齡18～35歲，平均26歲；皆單下肢受累，其中左下肢4例，右下肢2例；病史2個月～2年。6例接受超聲、CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)檢查。6例均無高血壓病、糖尿病及冠心病病史，皆排除因動脈粥樣斑塊所致腘動脈管壁增厚或狹窄。

1.2儀器與方法 采用PHLIPS EPIQ7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～10 MHz。患者充分暴露雙下肢，平臥位及俯臥位按照血管走行常規檢查雙側股動脈、脛前動脈、脛后動脈內徑及管壁回聲，重點觀察腘動、靜脈關系，有無受壓移位，腘動脈有無管壁增厚，管腔有無狹窄或血栓閉塞、瘤樣擴張，彩色多普勒超聲觀察血流通暢情況并測定頻譜。

1.3超聲位置應力試驗(positional stress test， PST) 對常規超聲檢查懷疑PVES者行超聲PST。先囑患者俯臥位，膝關節中立位略背曲，踝關節中立位輕度跖曲至腓腸肌放松狀態，掃查腘動脈及脛后動脈，記錄二維灰階圖像和彩色血流圖；然后再囑患者膝關節中立位過伸，踝關節中立位抗阻跖曲，使腓腸肌張力性收縮，再次掃查腘動脈并記錄相關數據；如腓腸肌收縮后腘動脈出現管腔受壓變細或管腔閉塞，則為PST陽性[4-5]。

2 結果

2.1臨床表現 6例PVES均表現為患肢間歇性跛行，出現跛行的距離300～900 m，運動后加劇，休息后好轉；4例伴患肢麻木，2例伴患肢怕冷、蒼白。查體：1例足背動脈搏動消失伴皮溫減弱；5例皮溫正常，其中足背動脈搏動減弱4例，足背及脛后動脈搏動均減弱1例。

2.2超聲表現 6例PVES超聲檢查可見腘動脈近段向內側不同程度移位，腘動靜脈間距離增寬>0.5 cm，二者間有肌束穿行，其中患側腘動脈3例局部內膜不光滑、管壁輕度增厚；2例管腔狹窄，狹窄率分別為50%和70%；1例管腔閉塞。PVES管腔狹窄超聲表現為腘動、靜脈局部管壁增厚、管腔變細，彩色多普勒超聲檢查管腔內見窄束花色血流，局部流速大于近端正常節段流速2倍以上。PVES管腔閉塞超聲表現為管腔內充填低至中等回聲光團,彩色多普勒超聲檢查管腔內無血流信號,動脈狹窄和閉塞其遠端血流速度減低,足背動脈呈小慢波或靜脈樣頻譜，周圍可見側支血管；靜脈狹窄和閉塞其遠端可見管腔增寬，呈血流淤積改變。

2.3超聲PST 6例PVES中5例行超聲PST；1例未行超聲PST。5例行超聲PST伸膝和足背屈時，腘動脈中段受壓處內徑均明顯變細，彩色多普勒超聲檢查3例呈窄束花色血流，流速明顯增快，2例血流不顯示；脛后動脈、足背動脈血流暗淡，速度明顯減慢，3例呈“小慢波”樣頻譜，2例呈“靜脈”樣頻譜。

2.4其他影像學檢查 6例PVES接受CTA檢查2例，MRA檢查4例，均可見腘動靜脈分離，兩者間距離增寬；結合誘發試驗可見5例腘動脈不同程度受壓，1例腘動、靜脈均受壓，1例腘動脈閉塞，流空信號消失，2例可見腘動脈側支血管形成。6例均診斷為PVES。

2.5治療及隨訪 6例PVES確診后皆接受手術治療，其中5例行腘動脈松解術，1例行腘動脈松解加人工血管旁路手術；累及腘動脈5條，腘動脈、靜脈均受累1條；伴腓腸肌內側頭發育異常4例，跖肌發育異常2例。術后1、3和6個月隨訪，6例患肢彩色多普勒超聲檢查腘動脈、旁路血管、脛后及足背動脈血流通暢，跛行癥狀消失，其中1例自述偶有患足麻、涼癥狀，囑其定期隨訪。

3 誤診病例

男，25歲。因無明顯誘因出現左下肢間歇性跛行1年就診。患者1年前走路時出現左下肢無力，左足諸趾麻木，經休息后癥狀可緩解；發病時無頭痛、頭暈和惡心、嘔吐等伴隨癥狀，未予特殊處理。近3個月來患者左下肢疼痛和麻木加重，休息后不緩解，且發現運動后左足各趾蒼白，感覺明顯減退，為求進一步診治來我院就診。門診查體：左足皮膚略蒼白，足背動脈搏動明顯減弱，皮溫減低。遂申請超聲及MRA檢查。超聲檢查示左下肢動脈內膜光滑、內中膜不厚；左股動脈血流充盈好，流速及頻譜形態正常；左腘動脈近段可見較粗大分支，內徑3.0 mm，血流通暢；左腘動脈管腔內透聲差，探及等回聲光團充填，彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢測可見起始段窄束血流信號，彩色寬度0.7 mm，腘動脈遠段未見血流信號，見圖1a；左脛腓干可見血流信號，流速減慢，10.8 cm/s，見圖1b；左內踝段脛后動脈及足背動脈血流暗淡，多普勒檢測呈單相波，流速減慢，分別為10.5 cm/s和9.6 cm/s。超聲檢查提示左腘動脈血栓性閉塞并側支血管形成；左脛后動脈、左足背動脈缺血性改變。MRA檢查示左腘動脈向內側移位，動靜脈分離，兩者間距離增寬，左腘動脈受壓、管腔閉塞，其外側可見側支血管走行，見圖1c、1d，提示左腘動脈陷迫綜合征、腘動脈閉塞。臨床以PVES收入普通外科治療。患者自發病以來，飲食及睡眠可，大小便正常，體質量未見明顯減輕。入院后完善相關醫技檢查：肝功能、腎功能和血生化檢查均正常，心肺功能檢查正常。行腘動脈松解加人工血管旁路術。術后1、3和6個月隨訪，患肢跛行癥狀消失，恢復良好。

圖1 超聲檢查誤診的腘血管陷迫綜合征患者影像學檢查結果(男，25歲)

4 討論

4.1疾病概述 PVES多見于下肢肌肉強壯的青年男性，當劇烈運動或跑跳后出現進行性加重的間歇性跛行,患足背屈時脛后、足背動脈搏動明顯減弱或消失,而臨床檢查未見動脈硬化特征,常提示該病[6-8]。雖然該病發病率在整個人群中僅為0.2%～0.5%，但50歲以下間歇性跛行患者中50%是PVES[5]。PVES呈逐漸發展的病理變化過程，由于腘動脈受異常肌束、纖維索帶壓迫，與股骨反復擠壓摩擦，出現結締組織增生、動脈內膜破壞和周圍炎性粘連等創傷性炎癥反應，可逐步發展為腘動脈狹窄、血栓，甚至血管閉塞[9]。其病變段管腔閉塞可造成相應肢體急性缺血和壞死等嚴重后果。因此，臨床對PVES早期準確診斷、及時界定手術時機和確定診治策略尤為重要，可顯著減少血管損害，避免發生嚴重并發癥，降低致殘率[10-12]。

4.2超聲檢查特點 超聲檢查對于發現腘動脈病變，如管腔狹窄、閉塞、動脈瘤樣擴張及側支循環形成等均有較高的敏感性和特異性[13]。PVES超聲檢查包括以下特點[9-10,13]：①腘血管空間位置的變化，表現為腘動脈近段均向內側不同程度移位,腘動脈與腘靜脈間距增大。②腘動脈狹窄或腘動脈、脛后動脈閉塞。③腘動脈遠段擴張甚至呈瘤狀，并可見側支動脈與瘤體結構相通,為遠端動脈血管供血。④超聲PST陽性。

4.3診斷及鑒別診斷 PVES的診斷主要為基于PST的彩色多普勒超聲、MRA、CTA及數字減影血管造影(DSA)等影像學檢查[14-16]。超聲檢查因無創和可重復性強等優勢成為PVES的常用檢查手段。高頻超聲檢查不僅可顯示腘動脈解剖位置變化及周圍肌腱位置變異,還可以準確定位血管受壓及阻塞部位，結合彩色多普勒超聲檢查實時觀察超聲PST后腘動脈受壓及脛后、足背動脈血流減少情況,間接判斷血管受壓程度，可為動態觀察PVES病情變化提供影像學參考[17]。但是影像學檢查診斷PVES存在局限性[18]，如超聲檢查更依賴于檢查醫師的操作技巧、引起PVES的異常解剖結構有時難以直接發現、超聲PST假陽性率較高；MRA、CTA及DSA不能反映血流速度和血流方向等重要指標；影像學檢出率依賴于檢查醫師對疾病的認知程度等。但是多種影像學手段相互補充可明顯提高該病檢出率，本組6例均通過超聲結合CTA、MRA等多種影像學檢查手段對患肢血流狀態客觀分析，從而做出了準確診斷。

臨床上PVES尚需與血栓閉塞性脈管炎、動脈粥樣硬化、腘動脈外腫塊和腘動脈瘤壓迫等疾病鑒別。單純腘動脈狹窄、血栓或閉塞和動脈瘤患者超聲檢查無腘血管與周圍肌肉、肌腱或纖維組織束的異常關系表現。血栓閉塞性脈管炎患者多為40歲以下有嗜煙史的男性，其動脈閉塞多從遠端小血管開始，動脈造影腘動脈走行正常。動脈粥樣硬化常見于50歲以上的中老年人，多伴有高血壓、高血糖、高血脂及其他動脈硬化等相關病史。腘動脈外腫塊壓迫多可發現腘窩內存在囊性或實性占位性病變擠壓腘血管。單純腘動脈瘤多見于老年患者，影像學檢查常可見腘動脈呈瘤樣擴張，明顯血管壁硬化，彩色多普勒超聲檢查管腔內呈旋渦狀血流信號。

4.4治療及預后 本組6例均為單側病變，但以往文獻報道20%～30%的PVES患者為雙側病變[19],故超聲檢查時應注意對側肢體的檢查,以防遺漏。PVES一旦確診，手術干預是最佳治療方式，以避免不可挽回的損傷[20]。PVES治療方式包括傳統的手術治療、腔內血管治療、動脈溶栓或幾種手術方法相結合[21]，需根據患者病情進展綜合運用不同手術方式，解除腘動脈壓迫是治療本病關鍵。在PVES患者術后隨訪過程中,超聲檢查可清晰顯示術后管腔及轉流血管的情況，在評估療效和監測復發情況等方面起著不可替代的作用[22]。

4.5誤診原因分析及防范措施 回顧本組1例誤診病例檢查過程，患者為青年男性，超聲檢查發現左腘動脈血栓性閉塞，左脛后動脈及足背動脈流速減慢，而患者各節段動脈內膜光滑、內中膜不厚，無動脈硬化及脈管炎聲像圖表現，此時應該想到PVES，但由于檢查醫師對本病認識不足，止步于查見血栓，未嘗試檢查有無遠端血流動態變化；術后再次閱片發現腘動、靜脈間距的確增寬，之間可見纖維束分隔，檢查期間忽略了腘動、靜脈走行關系，以上原因綜合導致了誤診。提示當臨床遇及青壯年男性患者出現腘動脈狹窄、閉塞，而問診和相關檢查卻未發現動脈硬化病史和特征時，無論是影像醫生還是臨床醫生都應該考慮到PVES的可能性。臨床工作中應充分結合各種影像學檢查優勢、相互補充，以提高PVES診斷準確率，避免誤診、漏診。以往資料表明臨床遠遠低估了PVES的發病率，有學者通過86例尸檢報告發現腘動脈解剖異常占3.5%，遠高于目前報道的發病率[23]。因此，提高對本病認識，尋找可靠的診斷方法是臨床迫切需要解決的問題。

綜上所述，PVES雖然罕見,但卻是青壯年周圍血管缺血的重要病因。臨床工作中應充分結合各種影像學檢查優勢、相互補充，以提高PVES診斷準確率，避免誤診、漏診。